Form Skrining Perilaku Merokok Bagi Anak Usia Sekolah

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :L/P
Kelas :
Asal Sekolah :
Hari / Tanggal :
....................................................................................................................................................
1. Apakah kamu merokok ( ) ya, ( ) tidak. Bila tidak langsung ke no.7 s/d 10
2. Berapa usia kamu mulai merokok ? ........................................................................
3. Apa alasan kamu mulai merokok ?
a. Ikut-ikutan temen d. Terpaksa oleh temen/lingkingan
b. Pengaruh keluarga e. Mengisi waktu luang
c. Rasa ingin tahu f. Menghilangkan stres
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok ? .................................................................
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan *?........
6. Sudah berapa lama kamu merokok ?..................... hari/minggu/bulan/tahun *?
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah ? ( )ya;( )
tidak, jika “ya” sebutkan..........................................(teman,guru,satpam,warga
sekolah,dll)
8. Apakah ada anggota kelurga di rumah yang merokok ? ( )ya; ( )tidak
9. Apakah teman-teman dekatmu lebih banyak yang merokok ? ( )ya; ( )tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ? ( )ya; ( )tidak
11. Bila kamu merokok apakah ada keinginan untuk berhenti merokok ?.....................
(jika pada no.11 menjawab tidak,jawaban berakhir pada no ini)
12. Bila ya apa alasan mau berhenti merokok ?..............................................................
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok ?...................................................
14. Adakah kerabat / teman yang kamu rekomendasi untuk (ikut konseling) berhenti
Merokok ( ) ya; ( ) tidak.
15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar nikotin dalam urin dan atau
kadar gas CO dalam paru kamu ( ) ya; ( ) tidak.

Keterangan :
( ) diisi dengan tanda √
( * ) Lingkari waktu yang sesuai

Mengetahui Responden

(.................................) (.....................................)
NIP. NIP.