KUISIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Umur : Kabupaten : Ngada

Jenis Kelamin : Puskesmas : Kota
Kelas : Hari/Tgl :
Asal sekolah : Nama Petugas :

1. Apakah kamu merokok? ( )Ya ( ) Tidak. Bila “Tidak” langsung ke pertanyaan no 7 s/d 10.
2. Berapa usia kamu mulai merokok? _______________ tahun
3. Apa alasan kamu merokok?
a. Ikut-ikutan teman c. Rasa ingin tahu e.Mengisi waktu luang
b. Pengaruh keluarga d.Terpaksa oleh teman/lingkungan f.Menghilangkan stress
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok?
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan/tahun? ___________
6. Sudah berapa lama kamu merokok? _____________ hari/minggu/bulan/tahun
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah? ( )Ya ( ) Tidak
Jika Ya , sebutkan _______________________ (teman,guru,warga sekolah, satpam, dll)
8. Apakah ada anggota keluarga yang merokok? ( )Ya ( ) Tidak
9. Apakah teman dekatmu lebih banyak yang merokok? ( ) Ya ( ) Tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok? ( ) Ya ( ) Tidak
11. Bila kamu merokok, apakah ada keinginanmu untuk berhenti merokok? ( ) Ya ( ) Tidak
(Jika no.11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini).
12. Bila ya, apa alasan berhenti merokok? ____________________________________________________________
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok? ____________________________________________________
14. Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasikan u/( ikut konseling ) berhenti merokok? Ya ( ) Tidak ( )
15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar nikotin dalam urin atau kadar gas CO dalam paru kamu?
____________

________________________________________________________________________________________________

KUISIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI ANAK USIA SEKOLAH

Umur : Kabupaten : Ngada

Jenis Kelamin : Puskesmas : Kota
Kelas : Hari/Tgl
Asal sekolah : Nama Petugas

1. Apakah kamu merokok? ( )Ya ( ) Tidak. Bila “Tidak” langsung ke pertanyaan no 7 s/d 10.
2. Berapa usia kamu mulai merokok? _______________ tahun
3. Apa alasan kamu merokok?
a. Ikut-ikutan teman c. Rasa ingin tahu e.Mengisi waktu luang
b. Pengaruh keluarga d.Terpaksa oleh teman/lingkungan f.Menghilangkan stress
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok?
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan/tahun? ___________
6. Sudah berapa lama kamu merokok? _____________ hari/minggu/bulan/tahun
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah? ( )Ya ( ) Tidak
Jika Ya , sebutkan ______________________ (teman,guru,warga sekolah, satpam, dll)
8. Apakah ada anggota keluarga yang merokok? ( )Ya ( ) Tidak
9. Apakah teman dekatmu lebih banyak yang merokok? ( ) Ya ( ) Tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok? ( ) Ya ( ) Tidak
11. Bila kamu merokok, apakah ada keinginanmu untuk berhenti merokok? ( ) Ya ( ) Tidak
(Jika no.11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini).
12. Bila ya, apa alasan berhenti merokok? ____________________________________________________________
13. Siapa yang mendukung kamu berhenti merokok? ____________________________________________________
14. Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasikan u/( ikut konseling ) berhenti merokok? Ya ( ) Tidak ( )
15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar nikotin dalam urin atau kadar gas CO dalam paru kamu?
____________