No.

Kuesioner : TANDA TANGAN TANDA TANGAN

ENUMERATOR RESPONDEN
Enumerator :
Responden :
Jam Mulai :
\
Tanggal / hari :
Jam Akhir :

KUESIONER SURVEI STUDI ADDENDUM

ANDAL RKL-RPL
PENGEMBANGAN INTAKE DAN IPA GADING SERPONG

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden : ……………………………………………
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Umur : ……………………………………………
4. Agama : .............................................................
5. Alamat Responden : ............................................................
6. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………
7. Lama Tinggal : ................................................................
8. Status Kependudukan : Asli / Pendatang
9. (Bila Pendatang)asal : ……………………………………………
10. Pekerjaan pokok : ……………………………………………
11. Pekerjaan sampingan : ...............................................................

II. DATA UMUM

1. Status Rumah : Milik sendiri / Menumpang / Kontrak (sewa)
2. KondisiRumah : Permanen / semi permanen / non permanen
3. Jumlah Anggota Keluarga: ……………………………………………
4. Luas Rumah : ……………………………………………
5. Luas Tanah/Lahan : ……………………………………………
6. Penghasilan / bulan : Rp. ………………………………………
7. Pengeluaran / bulan : Rp. ………………………………………
8. Kegiatan / organisasi yang diikuti di wilayah :
a. Organisasi Sosial :…
b. Organisasi Perekonomian :…
c. Organisasi Lingkungan :…
d. Lain-lain (sebutkan )...............................................................

1
 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang lingkungan tempat tinggal saudara :
a. Bersih
b. Kotor
10. Bila kotor, bagaimana bentuknya :
a. Banyak sampah berserakan
b. Saluran mampat dan berbau
c. Banyak genangan/ceceran air
d. Lain-lain (Sebutkan)................................................................
11. Apakah lingkungan di sini bising :
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah lingkungan tempat tinggal Saudara macet :
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah lingkungan udara di sini berpolusi, bau dan kotor :
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah sumur di sini sering mengalami kekeringan :
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah air sungai/ selokan di sekitar sini keruh/bau :
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah lingkungan disini banjir :
a. Ya
b. Tidak
17. Kebutuhan air untuk memasak, mandi dan mencuci berasal dari :
a. PAM
b. Sumur gali (milik sendiri, tetangga)
c. Sungai / selokan/ empang
d. Lain-lain (sebutkan) …………………………………………….
18. Kemana anggota keluarga Buang Air Besar (BAB) :
a. Sungai / selokan/ empang
b. Kakus / WC (sendiri)
c. Kakus / WC umum
19. Jarak lokasi sumber air bersih keluarga ke tempat BAB : ............................meter

20. Kemana keluarga membuang sampah :

2
 a. Bak sampah/tong sampahdan diambil oleh petugas kebersihan
b. Dibawa sendiri ke TPS/ TPA
c. Sungai/ Selokan/ Empang
d. Dibakar
e. Lain-lain (sebutkan)................................................
21. Penyakit apa yang sering diderita anggota keluarga :
a. ISPA
b. Demam berdarah
c. Influenza
d. Lain-lain (sebutkan)................................................
22. Kemana anggota keluarga berobat bila sakit :
a. Dokter praktek
b. Rumah Sakit
c. Puskesmas
d. Diobati sendiri
e. Lain-lain (sebutkan) ………………

III. TANGGAPAN TERHADAP KEGIATAN PENGEMBANGAN INTAKE DAN IPA

GADING SERPONG
1. Tahukah Saudara akan kegiatan Pengembangan Intake dan IPA Gading
Serpong:
a. Tahu
dari :........................................................................
b. Tidak tahu
2. Apakah kegiatan Pengembangan Intake dan IPA Gading Serpong
menguntungkan Saudara :
a. Ya, menguntungkan
b. Tidak
3. Bila menguntungkan, apa alasannya :
a. Adanya kesempatan anggota keluarga untuk membuka warung/kantin
b. Adanya kesempatan anggota keluarga untuk ikut bekerja di sana
c. Lain-lain (sebutkan)................................................
4. Apakah Saudara merasa terganggu dengan kegiatan Pengembangan Intake
dan IPA Gading Serpong
a. Ya
b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya :

3
 a. Bising
b. Lingkungan menjadi banjir
c. Lingkungan menjadi macet
d. Air sumur menjadi kering/ sedikit
e. Lain-lain (sebutkan) : …………………………
6. Pendapat, saran, dan harapan Saudara kegiatan Pengembangan Intake dan
IPA Gading Serpong
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

4
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………