SURVEY KELEMBAGAAN P3A/POKTAN

KONDISI KELEMBAGAAN EXISTING :

Kepada Yth :
Bapak/Ibu
Ditempat

A. PENGANTAR
Dengan hormat, kami mohon bapak/ibu/saudara/i berkenan untuk dapat mengisi
kuesioner ini.
Kuisioner ini dibuat semata-mata untuk kepentingan kajian tentang kelembagaan
P3A/POKTAN. Sehingga perkenan dan kesediaan bapak/ibu/saudara/i untuk mengisi
kuisoner ini dengan sebenar-benarnya, akan sangat membantu meningkatkan
pengelolaan jaringan irigasi tersier oleh P3A/GP3A dan POKTAN/GAPOKTAN
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan
terimakasih.

B. IDENTITAS RESPONDEN :
Nama :
Rumah :
Dusun : Kelurahan :
Pekerjaan :
Posisi di P3A/GP3A/POKTAN :

C. KUESIONER :
1. Keberadaan kelembagaan
a. Induk P3A (IP3A) Ada/ Tidak
b. Gabungan P3A Ada/ Tidak
c. Kelompok tani Ada/ Tidak
d. Kelompok lainnya ................................................................... (sebutkan selain a,b,c)
2. Nama kelompok : ………………………………………………………………………..
3. Wilayah pengelolaan :
a. Luas :…………………. Ha
b. Kecamatan :
c. Kelurahan :
d. Dusun :
4. Kepengurusan :
a. Ketua :
b. Wakil Ketua :
c. Sekertaris :
d. Bendahara :
5. Keanggotaan :
a. Jumlah Anggota :
b. Anggota Biasa :
c. Anggota Luar Biasa :
6. Komposisi Anggota :
a. Petani Sawah :
b. Petani Polowijo :
c. Petani Sayuran :
d. Petani Kolam Ikan :
e. Petani pemakai Air lainnya (Rumah Makan, Wisata, Kolam Ikan) :
1
7. Aktivitas/kegiatan
a. Rapat – rapat : Mingguan/Bulanan/catur wulan/ tahunan/ insidentil/ tidak pernah
b. Pembinaan : Mingguan/Bulanan/catur wulan/ tahunan/ insidentil/ tidak pernah
c. Penyuluhan : Mingguan/Bulanan/catur wulan/ tahunan/ insidentil/ tidak pernah
d. Gotong Royong : ............................................................................... untuk apa saja
e. Lainnya :
8. Sumber dana
a. Pusat : Bulanan/catur wulan/tahunan/ tidak pernah
b. Provinsi : Bulanan/catur wulan/tahunan/ tidak pernah
c. Kab : Bulanan/catur wulan/tahunan/ tidak pernah
d. Dana desa : Bulanan/catur wulan/tahunan/ tidak pernah
e. IPAir : Bulanan/catur wulan/tahunan/ tidak pernah
f. Persentasi yang aktif bayar IPAIR .......................................... %
9. Pengelolaan dana bantuan
a. Drop dari pusat :
b. Dari Provinsi: :
c. Dari Kabupaten :
d. Swadaya masyarakat :
10. System pengusulan perbaikan jaringan
a. Dari pusat ke daerah :
b. Dari daerah ke pusat :
c. Usulan dari masyarakat/kelompok setempat :
11. Kendala pengelolaan
a. Dana :
b. SDM :
c. Fasilitas :
d. Pendampingan :
12. Neraca keuangan
a. Frekuensi pemasukan :
b. Frekuensi pengeluaran :
13. Mekanisme pengelolaan asset

…………………………………………………………………………………………
14. Mekanisme pengelolaan (Peningkatan/pembinaan SDM)

…………………………………………………………………………………………
15. Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga ada atau tidak ?

…………………………………………………………………………………………
16. Pemahaman terhadap AD/ART

…………………………………………………………………………………………

2
17. Legalitas : Apakah sudah terdaftar di :
a. MenKumHam
b. Dinas PU Provinsi / Kabupaten
c. Dinas pertanian Provinsi / Kabupaten
d. Kelurahan
18. Mekanisme pembinaan oleh dinas terkait :
a. Pelatihan
b. Penyuluhan
c. Bantuan petugas lapangan
d. Lainnya :
………………………………………………………………………………………
19. Apabila tidak ada P3A :
a. Bagaimana mekanisme penyampian kebutuhan air ke GP3A atau petugas Bendung

………………………………………………………………………………………
b. Bagaimana Kondisi Pemenuhan kebutuhan air di tempat

………………………………………………………………………………………
20. Bagaimana Tingkat pemenuhan kebutuhan air :
a. Pada MT 1 :
b. Pada MT 2 :
c. Pada MT 3 :
21. Usulan Saudara mengenai peningkatan pengelolaan oleh P3A :
a. Terkait SDM :

………………………………………………………………………………………
b. Terkait Pendanaan :

………………………………………………………………………………………
c. Terkait Organisasi :

………………………………………………………………………………………
d. Terkait Pembinaan / Peningkatan Kapasitas :

………………………………………………………………………………………
e. Terkait Sarana / Prasarana / Saluran / Bangunan Air :

………………………………………………………………………………………
f. Terkait Sumber Daya Air :

………………………………………………………………………………………