FORMULIR / CEK LIST

MONITORING DAN EVALUASI POSBINDU DI PUSKESMAS

SE KABUPATEN REMBANG SEMESTER I TAHUN 2019

TANGGAL PELAKSANAAN :

I. IDENTITAS PUSKESMAS :
1. NAMA PUSKESMAS : .............................................
ALAMAT : ............................................
EMAIL : ...............................................
JUMLAH DESA : ...............................................
JUMLAH SASARAN ( Usia Produktif)
: ...............................................

2. Nama Kepala Puskesmas : ...............................................

NIP : ...............................................
3. Nama Programer PTM : ............................................. (Tugas Pokok/ tambahan)
NIP : ..............................................
4. Nama Pemegang Program Posbindu
: ...............................................
(Tugas pokok / tambahan)
NIP : ...............................................

II. DATA UMUM POSBINDU :

A. POSBINDU MASYARAKAT :
1. Jumlah Desa yang mempunyai .............................. Desa ............... %
Posbindu
:
2. Jumlah Posbindu yang mempunyai ........................... Desa ............ % terlampir
SK Kades :

3. Jumlah Kader Posbindu .......................... Orang Rata - Rata per Desa ........... Or
( Keseluruhan) :

4 Sarana dan Prasarana Posbindu :

a. Alat pengukur Tinggi Badan : Ada / Tidak Ada Ada : Baik / Rusak ..............
b. Alat pengukur Lingkar Badan : Ada / Tidak Ada Ada : Baik / Rusak ..............
a. Timbangan Badan / Digital : Ada / Tidak Ada Ada : Baik / Rusak ..............
b. Timbangan Body Fat : Ada / Tidak Ada Ada : Baik / Rusak ..............
c. Alat Pengukur Tekanan Darah : Ada / Tidak Ada Ada : Baik / Rusak ..............
d. Alat Laboratorium Mini : Ada / Tidak Ada Ada : Baik / Rusak
(Pengukur gula darah,
Chlolesterol, Asam Urat)
..............
e. Lainnya : : Tempat / ketersediaan Meja dll ( Sebutkan ) ..............
.......................................................................
..............
.......................................................................
..............
5 Pencatatan dan Pelaporan
a. Register Posbindu ( Form : Ada / Tidak Ada
Offline)
b. Form Pendaftaran : Ada / Tidak Ada
c. Kartu Menuju Sehat / Buku : Ada / Tidak Ada
Monitoring Faktor Resiko PTM
d. Form Rujukan : Ada / Tidak Ada
e. Form Rekapitulasi Hasil : Ada / Tidak Ada
Posbindu
f. Instrumen Pemantauan Hasil : Ada / Tidak Ada
Posbindu
g. Laptop unt Pelaporan On line : Ada / Tidak Ada

6. Pembiayaan / Penganggaran
 a. Keseluruhan dari ADD : meliputi :....................................................................
.....................................................................................
b. Sebagian dari ADD
- Peralatan : ............................................................................
- Bahan Habis Pakai : ............................................................................
- Uang saku Kader : ............................................................................
- Lain -lain \ : .............................................................................

c. Swadana Masyarakat
- Peralatan : ............................................................................
- Bahan Habis Pakai : ............................................................................
- Uang saku Kader : ............................................................................
- Lain -lain \ : .............................................................................

B. POSBINDU KHUSUS :
1. Jumlah Posbindu Khusus : .............................. Posbindu
Sebutkan : .................................
.................................
....................................
2. Jumlah Posbindu Khusus yang ........................... Posbindu ............ % terlampir
mempunyai SK
:
3. Jumlah Kader Posbindu Khusus Ada / Tidak Ada ................ Orang
:
4 Sarana dan Prasarana Posbindu :
a. Alat pengukur Tinggi Badan : Ada / Tidak Ada Ada : Baik / Rusak
b. Alat pengukur Lingkar Badan : Ada / Tidak Ada Ada : Baik / Rusak
a. Timbangan Badan / Digital : Ada / Tidak Ada Ada : Baik / Rusak
b. Timbangan Body Fat : Ada / Tidak Ada Ada : Baik / Rusak
c. Alat Pengukur Tekanan Darah : Ada / Tidak Ada Ada : Baik / Rusak
d. Alat Laboratorium Mini : Ada / Tidak Ada Ada : Baik / Rusak
(Pengukur gula darah,
Chlolesterol, Asam Urat)
e. Lainnya : : Tempat / ketersediaan Meja dll ( Sebutkan )
.......................................................................
.......................................................................
5 Pencatatan dan Pelaporan
a. Register Posbindu ( Form : Ada / Tidak Ada
Offline)
b. Form Pendaftaran : Ada / Tidak Ada
c. Kartu Menuju Sehat / Buku : Ada / Tidak Ada
Monitoring Faktor Resiko PTM

d. Form Rujukan : Ada / Tidak Ada

e. Form Rekapitulasi Hasil : Ada / Tidak Ada
Posbindu
f. Instrumen Pemantauan Hasil : Ada / Tidak Ada
Posbindu
g. Laptop unt Pelaporan On line : Ada / Tidak Ada

6. Pembiayaan / Penganggaran
a. Keseluruhan dari Puskesmas : meliputi :....................................................................
.....................................................................................
b. Sebagian dari Kelompok Khusus tsb
- Peralatan : ............................................................................
- Bahan Habis Pakai : ............................................................................
- Uang saku Kader : ............................................................................
- Lain -lain \ : .............................................................................
c. Swadana Kelompok Khusus tersebut
 - Peralatan : ............................................................................
- Bahan Habis Pakai : ............................................................................
- Uang saku Kader : ............................................................................
- Lain -lain \ : .............................................................................

III. PEMANTAUAN HASIL KEGIATAN POSBINDU

1. Frekuensi Penyelenggaraan Kegiatan : kali / bulan
2. Pemanatauan Faktor Resiko :
a. Merokok : ................... Org ( ........... % sasaran)
b. Kurang Makan Sayur dan Buah : ................... Org ( ........... % sasaran)
c. Kurang Aktifitas Fisik : ................... Org ( ........... % sasaran)
d, Konsumsi Minuman beralkohol : ................... Org ( ........... % sasaran)
e. Deteksi SRQ : ................... Org ( ........... % sasaran)
3 Cakupan Pemantauan IMT :
a. Kurus : ................... Org ( ........... % sasaran)
b. Normal : ................... Org ( ........... % sasaran)
c. Obesitas : ................... Org ( ........... % sasaran)
4 Cakupan Pemantauan Tekanan Darah :
a. Normal : ................... Org ( ........... % sasaran)
b. Tinggi : ................... Org ( ........... % sasaran)
5 Cakupan Pemantauan Glukosa Darah :
a. Normal : ................... Org ( ........... % sasaran)
b. Tinggi : ................... Org ( ........... % sasaran)
6 Cakupan Pemantauan Lemak darah / Cholesterol :
a. Normal : ................... Org ( ........... % sasaran)
b. Tinggi : ................... Org ( ........... % sasaran)
7 Cakupan Pemantauan Potensi Cedera dan :
Kekerasan Dalam Rumah Tangga ................... Org ( ........... % sasaran)

8 Cakupan Pemantauan Uji Fungsi Paru Sederhana

9 Cakupan Pemantaun kadar alkohol pernafasan
dan tes amfetamin urin
10. Cakupan Olah raga / aktifitas fisik setiap minggu
: ................... Org ( ........... % sasaran)
: ................... Org ( ........... % sasaran)
: ................... Kali / bulan

11 Cakupan kegiatan konseling : ................... Kali / bulan

12. Frekuensi Penyuluhan : ................... Kali / bulan
13. Pelaksana Kegiatan : Masyaraat / Puskesmas
14. Cakupan peserta : ................... Org ( ........... % sasaran)
15 Pembiayaan Kesehatan : Masyarakat ............ %, Desa ................ %,
Puskesmas / lainnya ................. %
16 Peserta mandiri : ................... Org ( ........... % sasaran)
17 Frekuensi Kerja sama dan kemitraan : ...................kali / bulan

IV. HAMBATAN DAN PERMASALAHAN

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................
V SOLUSI / PEMECAHAN MASALAH
.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................
Mengetahui Rembang,

…………………………………..