NAMA LEMBAGA :
ALAMAT :
1. Apakah Saudara sudah melaksanakan sosialisasi program ini kepada Santri, Ustadz, Wali Santri dan
Masyarakat ?
a. Sudah, Kalau sudah Tanggal berapa Pelaksanaannya : ...................................................................
b. Belum, dengan alasan : ....................................................................................................................
4. Apakah jumlah bantuan yang Saudara terima sama dengan jumlah bantuan yang tertera pada
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang sudah Saudara tandatangani ?
a. Sama, Dengan Jumlah Rp. …………………………………………………………………………………………………………
b. Tidak Sama, penyebabnya ………………………………………………………………………………………………………….
5. Apakah Pemanfaatan dana BPPDGS sudah sesuai dengan Buku Juknis yang Saudara terima ?
a. Ya, Sama
b. Tidak Sama, penyebabnya ………………………………………………………………………………………………………….
6. Apakah lembaga sudah membuat dokumen kelengkapan program BPPDGS dan telah di kumpulkan
melalui Kementerian Agama ?
Proposal Permohonan Bantuan Dana Hibah
Proposal Permohonan Pencairan Dana Hibah
Laporan Penggunaan Dana Hibah
Laporan Pertanggungjawaban Dana Hibah
a. Sudah
b. Belum, dengan alasan …………………………………………………………………………………………………………........
1|BPPDGS
7. Apakah ada pengaduan dari masyarakat atau lainnya tentang penggunaan dana BPPDGS di
Lembaga Saudara ?
a. Ya, ada (jelaskan jenis pengaduannya dan bagaimana solusinya),
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Tidak Ada
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10. Apakah ada saran/masukan untuk pelaksanaan program BPPDGS agar lebih baik di masa
mendatang ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Bojonegoro, ………………………………………
Koresponden
(………………………………………………………….)
2|BPPDGS