KUISIONER MONITORING & EVALUASI MAHASISWA PENTING

PERWAKILAN BKKBN PROVINSI SUMATERA UTARA

TAHUN 2023

Yth. Bapak/Ibu/Sdr/i Responden.

Dalam rangka menggali informasi pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT), Pengabdian
Masyarakat dan MBKM Mahasiswa Peduli Stunting (Mahasiswa Penting) Tahun 2023, kami dari Tim
Kelompok Kerja Pengendalian Penduduk Perwakilan BKKBN Provinsi Sumatera Utara memberikan
instrumen evaluasi pasca pelaksanaan kegiatan Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT), Pengabdian
Masyarakat dan MBKM Mahasiswa Peduli Stunting (Mahasiswa Penting) yang telah dilaksanakan,
mohon kiranya Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk ikut berpartisipasi mengisi kuisioner di bawah ini,
terimakasih atas partisipasinya.

 IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Usia Responden :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Asal Universitas :

 PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Dengan ini saya dengan identitas di atas menyatakan bahwa saya telah memahami penjelasan terkait
“Monitoring & Evaluasi Pasca pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT), Pengabdian
Masyarakat dan MBKM Mahasiswa Peduli Stunting (Mahasiswa Penting) Tahun 2023” dan saya
bersedia untuk berpartisipasi dalam kegiatan ini dengan penuh kesadaran, memberikan jawaban yang
sebenarnya dan tanpa paksaan dari siapapun. Data dan informasi yang diberikan dipergunakan
sebagai bahan evaluasi Pelaksanaan kegiatan Pendampingan Perguruan Tinggi/Mahasiswa melalui
Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT), Pengabdian Masyarakat dan MBKM Mahasiswa Peduli Stunting
(Mahasiswa Penting) di lingkungan Kelompok Kerja Pengendalian Penduduk Perwakilan BKKBN
Provinsi Sumatera Utara.

……………….., / / 2023

( )
 KUISIONER
Petunjuk Pengisisian : Berikan Jawaban Sesuai Dengan Pendapat Saudara !
I. LOKASI PELAKSANAAN KKNT, PengMas, dan MBKM Mahasiswa Penting
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
II. PROGRAM BANGGA KENCANA DI LOKASI PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Jumlah Penduduk Desa/Kelurahan tempat pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata Tematik
(KKNT), Pengabdian Masyarakat dan MBKM Mahasiswa Peduli Stunting (Mahasiswa
Penting) :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
2. Jumlah PUS di Desa/Kelurahan tempat pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT),
Pengabdian Masyarakat dan MBKM Mahasiswa Peduli Stunting (Mahasiswa Penting) :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
3. Apakah di Desa/Kelurahan tempat pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT),
Pengabdian Masyarakat dan MBKM Mahasiswa Peduli Stunting (Mahasiswa Penting)
Saudara, terdapat Keluarga/Kelompok yang Beresiko Stunting (KRS)? (Jika jawaban “YA”
boleh disebutkan jumlahnya) :
a. Ya
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
b. Tidak
4. Apakah selama melakukan kegiatan Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT), Pengabdian
Masyarakat dan MBKM Mahasiswa Peduli Stunting (Mahasiswa Penting), Saudara pernah
turut serta dalam kegiatan PKB/PLKB di lapangan seperti: melakukan advokasi,
pendekatan tokoh formal/informal, penggarapan akseptor,dll ? (Jika jawaban “Ya”, boleh
disebutkan jenis kegiatannya)
 a. Ya
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
b. Tidak
5. Apakah selama melakukan kegiatan Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT), Pengabdian
Masyarakat dan MBKM Mahasiswa Peduli Stunting (Mahasiswa Penting), Saudara pernah
berkoordinasi dengan Tim Pendampiing Keluarga (TPK) di lokasi tempat kegiatan?
a. Ya
b. Tidak
6. Saat berkoordinasi dengan Tim Pendamping Keluarga (TPK) di lapangan, apakah Saudara
pernah mengikuti tim TPK dalam melaksanakan tugas fungsinya dalam pendampingan
kepada catin (calon PUS), Ibu Hamil, Ibu Pasca Persalinan, Keluarga yang memiliki balita
0-59 bulan (Jika Jawaban “Ya”, jelaskan jenis pendampingan yang dilaksanakan)
a. Ya
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
b. Tidak
7. Apakah Saudara pernah melaksanakan kegiatan edukasi kepada calon pengantin (catin)
saat Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT), Pengabdian Masyarakat dan MBKM Mahasiswa
Peduli Stunting (Mahasiswa Penting) berlangsung di lapangan? (Jika “Ya” jelaskan jenis
edukasi yang dilaksanakan)
a. Ya
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
b. Tidak
8. Apakah Saudara pernah melaksanakan kegiatan edukasi kepada Ibu Hamil saat Kuliah
Kerja Nyata Tematik (KKNT), Pengabdian Masyarakat dan MBKM Mahasiswa Peduli
 Stunting (Mahasiswa Penting) berlangsung di lapangan? (Jika “Ya” jelaskan jenis edukasi
yang dilaksanakan)
a. Ya
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
b. Tidak
9. Apakah Saudara pernah melaksanakan kegiatan edukasi kepada Ibu Pasca Salin saat
Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT), Pengabdian Masyarakat dan MBKM Mahasiswa
Peduli Stunting (Mahasiswa Penting) berlangsung di lapangan? (Jika “Ya” jelaskan jenis
edukasi yang dilaksanakan)
a. Ya
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
b. Tidak
10. Apakah Saudara pernah melaksanakan kegiatan edukasi kepada Ibu Menyusui saat
Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT), Pengabdian Masyarakat dan MBKM Mahasiswa
Peduli Stunting (Mahasiswa Penting) berlangsung di lapangan? (Jika “Ya” jelaskan jenis
edukasi yang dilaksanakan)
a. Ya
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
b. Tidak
11. Apakah Saudara pernah melaksanakan kegiatan edukasi kepada Ibu Menyusui saat
Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT), Pengabdian Masyarakat dan MBKM Mahasiswa
Peduli Stunting (Mahasiswa Penting) berlangsung di lapangan? (Jika “Ya” jelaskan jenis
edukasi yang dilaksanakan)
a. Ya
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
b. Tidak
12. Apakah Saudara pernah melaksanakan kegiatan edukasi kepada keluarga yang punya
balita 0-59 bulan saat Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT), Pengabdian Masyarakat dan
MBKM Mahasiswa Peduli Stunting (Mahasiswa Penting) berlangsung di lapangan? (Jika
“Ya” jelaskan jenis edukasi yang dilaksanakan)
a. Ya
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
b. Tidak
13. Jelaskan Pendampingan yang dilaksanakan melalui Dapur Sehat Atasi Stunting (DASHAT)
yang Saudara lalukan di lapangan saat Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT), Pengabdian
Masyarakat dan MBKM Mahasiswa Peduli Stunting (Mahasiswa Penting) berlangsung :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
14. Saat kegiatan Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT), Pengabdian Masyarakat dan MBKM
Mahasiswa Peduli Stunting (Mahasiswa Penting) berlangsung di lapangan, jelaskan
pemetaan masalah yang Saudara lalukan serta rencana aksi yang ditempuh untuk
penanganan masalah yang telah dipetakan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
15. Apakah saudara pernah berkoordinasi/bekerjasama dengan Tim Percepatan Penurunan
Stunting (TPPS) tingkat Desa/Kelurahan tempat Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT),
 Pengabdian Masyarakat dan MBKM Mahasiswa Peduli Stunting (Mahasiswa Penting)
berlangsung? (Jika “Ya” boleh dijelaskan bentuk koordinasi yang dilakukan)
a. Ya
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
b. Tidak
16. Apakah Saudara pernah terlibat/mengikuti acara Rembuk Stunting di tingkat
Desa/Kelurahan saat Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKNT), Pengabdian Masyarakat dan
MBKM Mahasiswa Peduli Stunting (Mahasiswa Penting) berlangsung? (Jika “Ya” boleh
jelaskan keterlibatan saudara saat acara rembuk stunting di desa/kelurahan)
a. Ya
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
b. Tidak

END
TERIMA KASIH