PESERTA/SISWA
RESPONDEN
Nama : .........................................
Sekolah : .........................................
Kota/Kabupaten : .........................................
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Panglima Sudirman Nomor 1B Pati Kode Pos 59113
Telepon : (0295) 381421 e-mail : disdik.pati@yahoo.com
Faksimile : (0295) 381421 Website : www.disdik.patikab.go.id
PETUNJUK PENGISIAN
1. Kuesioner untuk menjaring informasi dari Ananda tentang pelaksanaan Asesmen
Nasional Tahun 2023;
2. Data hasil pemantauan ini akan dijadikan sebagai masukan bagi kebijakan
pelaksanaan Asesmen Nasional dimasa yang akan datang;
3. Lingkari atau beri tanda (X)dan isilah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan
jawaban yang benar.
3. Apakah guru yang bertugas sebagai pengawas ruang Asesmen yang Ananda
ikuti berasal dari Sekolah lain ?.
a. Ya, ……………………………..…………………………………........……………………………
b. Tidak, karena ……………………………………………………........…………………………
5. Apakah sekolah memungut biaya khusus kepada peserta didik untuk dapat
mengikuti Asesmen Nasional Tahun 2023 ?
a. Ya, sebesar Rp. …………...................................................................…….
b. tidak, karena ........................................................................................
3
9. Apakah Ananda meninggalkan ruangan secara bersama-sama setelah
Asesmen berakhir?
a. Ya …….………………………..……………........……………………………………………….
b. Tidak, karena ……………………………….........……………………………………………
C. LAIN - LAIN
Tulislah saran dan pendapat terhadap berbagai hal yang Ananda anggap penting
dalam rangka meningkatkan kualitas pelaksanaan Asesmen Nasional dimasa
datang.
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………...........,......Oktober2023
....................................................... ................................................
NIP. .........................................