Instrumen SMD

INSTRUMEN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)
I. IDENTITASRESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
II. DATAKELUARGA
1. Nama KK :………………………………........................................................
2. Umur : …………………….................................................................
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Pendidikan : .................................................................................................
5. Pekerjaan : ..................................................................................................
6.Anggota keluarga : ..................................................................................................
No Nama Status dalam L/P Umur Pendidikan

Keluarga
7. Jumlah penghasilan perbulan : Rp. .....................................................................

a.kurang dari750.000
b. 750.000 – 1.500.000
c.lebih dari 1.500.000
8.Adakah kegiatan desa yang rutin dilakukan :........................................................
A.PERMASALAHAN DARI DATA INDIKATOR KELUARGA SEHAT

1. Menurut anda, apa penyebab utama keluarga tidak mengikuti program keluarga berencana ?
a. Tingkat pengetahuan keluarga yang rendah
b.Mitos “Banyak anak banyak rezeki”
c.Takut dengan efek samping penggunaan Pil KB, suntik KB dll
d. Biaya mahal
e. tidak ada regulasi/peraturan dari desa yang menekankan tentang Program KB
f. Lain-lain, sebutkan :.............................................................................................
2. Menurut anda, apa penyebab utama bayi tidak ditolong di fasilitas kesehatan / tidak ditolong oleh tenaga
kesehatan ?
a. Tingkat pengetahuan keluarga yang rendah
b.Akses ke fasilitas kesehatan sulit
c.Stigma/pandangan masyarakat yang memilih untuk melahirkan di dukun kampung (DK)
d. Biaya mahal
e. tidak ada regulasi/peraturan dari desa untuk mengharuskan bersalin di fasilitas kesehatan/oleh tenaga
kesehatan
3.Menurut anda, apa penyebab utama bayi tidak mendapat imunisasi dasar lengkap ?
a.Ibu tidak bersalin di fasilitas kesehatan / oleh tenaga kesehatan
b. Akses ke fasilitas kesehatan sulit
c.Kurangnya pengetahuan akan pentingnya imunisasi
1
d. Takut dengan efek samping dari imunisasi
e. tidak ada regulasi/peraturan dari desa yang menekankan tentang program imunisasi
4.Menurut anda, apa penyebab utama bayi tidak mendapat asi eksklusif ?
a.Budaya (tradisi mengonsumsi makanan lain selain ASI saat bayi baru lahir)
b. ASI tidak keluar
c.Kurangnya pengetahuan tentang ASI eksklusif
d. Tenaga Kesehatan tidak mengedukasi tentang pentingnya ASI eksklusif dan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
e. tidak ada regulasi/peraturan dari desa yang menekankan tentang program imunisasi
5.Menurut anda, apa penyebab utama tumbuh kembang balita tidak terpantau setiap bulan ?
a.Menganggap bahwa balita yang sudah mendapatkan imunisasi lengkap tidak perlu ke posyandu lagi
b. Akses ke fasilitas kesehatan sulit
c. Tidak ada regulasi/peraturan dari desa yang menekankan tentang tumbuh kembang bayi harus dipantau
tiap
bulannya
d. Lain-lain, sebutkan :.............................................................................................
6.Menurut anda, apa penyebab utama pasien TB Paru tidak mendapatkan pengobatan sesuai standar ?
a.Penderita sering lupa meminum obat
b. PMO (Pengawas Minum Obat) tidak aktif
c.Takut dengan efek samping obat
7.Menurut anda, apa penyebab utama penderita hipertensi tidak berobat secara teratur ?
a.Kurang informasi dari tenaga kesehatan tentang pengobatan hipertensi secara teratur
b. Kurangnya kesadaran masyarakat untuk berobat
c. Puskesmas hanya memberikan obat dalam jangka pendek (kurang lebih untuk pemakaian 5 hari)
8.Menurut anda, apa penyebab utama penderita gangguan jiwa tidak mendapatkan pengobatan dan ditelantarkan
?
a.Keluarga malu memiliki sanak saudara yang memiliki gangguan jiwa
b. Keluarga tidak mau membawa penderita gangguan jiwa ke fasilitas kesehatan untuk berobat
c. Keluarga lebih memilih untuk membawa penderita gangguan jiwa ke dukun
9.Menurut anda, apa penyebab utama anggota keluarga yang tidak bisa berhenti merokok ?
a.Tidak ada niat untuk berhenti merokok
b. Kurangnya pengetahuan tentang bahaya perokok pasif (seseorang yang menghirup asap rokok dari
perokok aktif)
c.Kecanduan / sulit berhenti
d. tidak peduli dengan bahaya rokok
e. Lain-lain, sebutkan :.............................................................................................
10. Menurut anda, apa penyebab utama keluarga tidak menggunakan air bersih ?
a.Tidak ada sumber air
b. Tidak ada pengolahan pada sumber air bersih
c. Kebiasaan masyarakat menggunakan air sungai
d. kurangnya pengetahuan tentang pengolahan air dalam skala rumah tangga
e. Embung/kolam sumber air tidak terlindungi dari sumber pencemaran dalam radius kurang dari 10 Meter
11. Menurut anda, apa penyebab utama keluarga tidak menggunakan jamban ?
a.Kesadaran masyarakat kurang untuk penggunaan jamban
b. Sulit air
c.tidak mengetahui pentingnya menggunakan jamban 2
d. tidak ada biaya untuk membuat jamban
e. masih mengharap bantuan dari pemerintah untuk pengadaan jamban
12. Menurut anda, apa penyebab utama keluarga tidak menggunakan JKN ?
a.Tidak ada biaya untuk bayar iuran
b. Mengharapkan bantuan /subsidi dari pemerintah
c.Merasa tidak perlu menggunakan JKN
B.PERMASALAHAN DARI DATA PENYAKIT TERBANYAK

1. Menurut anda, apa penyebab utama penyakit ispa (batuk pilek) ?
a. Penyakit gampang menular
b.Ada anggota keluarga yang merokok
c.Lingkungan rumah yang tidak sehat
d. Kebersihan perorangan yang kurang baik
e. Lain-lain, sebutkan :.............................................................................................
2. Menurut anda, apa penyebab utama penyakit diare ?

a. tidak cuci tangan pakai sabun / kebersihan perorangan yang kurang baik
b.lingkungan rumah tidak sehat
c.BAB sembarangan
d. Air tidak dimasak sebelum dikonsumsi
e. Jajan sembarangan
3. Menurut anda, apa penyebab utama penyakit maag ?

a. Makan tidak teratur
b.Kebiasaan diet
c.Sering mengonsumsi makanan yang pedas & asam
d. Kebiasaan minum kopi
e. stress
4. Menurut anda, apa penyebab utama penyakit hipertensi ?

a. Terbiasa mengonsumsi makanan yang mengandung natrium (garam) tinggi
b.Keturunan
c.Merokok
d. Kebiasaan minum kopi
e. stress
f. kegemukan
g. gangguan lemak (kolesterol tinggi, trigliserida tinggi)
h. Lain-lain, sebutkan :.............................................................................................
5. Menurut anda, apa penyebab utama penyakit diabetes ?

a. Keturunan
b.Pola makan tinggi kalori/sering mengonsumsi yang manis-manis
c.Kurang olahraga
6. Menurut anda, apa penyebab utama penyakit dermatitis / penyakit kulit ?

a. Kebersihan perorangan yang kurang
b.Alergi makanan
c.Alergi air kotor
d. Mandi tidak pakai sabun
3
e. sumber air tidak bersih

Instrumen SMD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen SMD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

No Nama Status dalam L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan perbulan : Rp. .....................................................................

A.PERMASALAHAN DARI DATA INDIKATOR KELUARGA SEHAT

B.PERMASALAHAN DARI DATA PENYAKIT TERBANYAK

2. Menurut anda, apa penyebab utama penyakit diare ?

3. Menurut anda, apa penyebab utama penyakit maag ?

4. Menurut anda, apa penyebab utama penyakit hipertensi ?

5. Menurut anda, apa penyebab utama penyakit diabetes ?

6. Menurut anda, apa penyebab utama penyakit dermatitis / penyakit kulit ?

Anda mungkin juga menyukai