.

KUESIONER
KOMPONEN SOSIAL EKONOMI BUDAYA DAN KESEHATAN MASYARAKAT
STUDI AMDAL KEGIATAN TERRMINAL KHUSUS
PT SEBAMBAN TERMINAL UMUM (STU)

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden : ............................................................................................
2. Jenis Kelamin : Pria Wanita
3. Umur :...........................Tahun
4. Alamat Responden :
a. RT/RW : ............................................................................................
b. Desa : ............................................................................................
c. Kecamatan : ............................................................................................
d. Kota/Kabupaten : ............................................................................................

5. Pendidikan terakhir
: Tidak sekolah : SLTA
: SD tidak tamat : Akademi/sederajat
: SD Tamat : Perguruan tinggi
: SLTP : Lainnya (sebutkan) ..................................................................

II. SOSIAL EKONOMI

6. Pekerjaan utama Bapak/Ibu/Saudara

: Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri : Nelayan
: Wiraswasta : Buruh Industri
: Pedagang/Warung : Tidak bekerja
: Petani : lainnya, sebutkan ..........................................

7. Jika bekerja sebagai nelayan, jenis alat tangkap apa yang digunakan?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Berapa ukuran kapalnya? ……………………………..…………………….
9. Dimana daerah penangkapan ikannya?..................................................
10. Penghasilan keluarga Bapak/Ibu/Saudara per bulan
: Tidak Bekerja
: < Rp. 1.000.000
: Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000
: > Rp. 3.000.000

III. NILAI-NILAI BUDAYA

11. Budaya apa yang masih ada sampai saat ini? ……………………………………………………………….
12. Apakah masih ada kesenian daerah yang masih ada sampai saat ini?
Jika masih ada, sebutkan ………………………………………………………………….………………………….
13. Apakah aktivitas adat masih tetap dilestarikan ?
: Masih tetap dilestarikan
: Mulai jarang dilakukan
: Kadang-kadang saja dilakukan
: Lain-lain ........................

14. Siapakah tokoh masyarakat yang paling berpengaruh dalam kehidupan masyarakat:
: Kepala Desa
 : Ketua RT/RW
: Ulama
: Lain-lain ........................

15. Apakah di daerah ini mudah muncul konflik sosial?

: Jarang
: Kadang-kadang
: Sering
16. Apabila muncul konflik sosial diselesaikan melalui :
: Organisasi adat setempat
: Jalur hukum
: Diselesaikan sendiri oleh pihak yang konflik (kekeluargaan)
: Lainnya, sebutkan …………………

III. PERSEPSI TERHADAP RENCANA KEGIATAN

17. Gangguan lingkungan apakah yang ada selama ini dari kegiatan PT STU?
: Debu
: Bau
: Lainnya: ……………………….
18. Apakah rencana kegiatan pengembangan terminal PT STU bermanfaat bagi masyarakat?
: Ya
: Tidak, Jelaskan..............................................................................................................

19. Apakah Bapak/Ibu/Sdr merasa khawatir kegiatan pengembangan terminal PT STU?

: Ya, Jelaskan...................................................................................................................
: Tidak

IV. PENDAPAT MASYARAKAT TERHADAP RENCANA KEGIATAN

20. Menurut pendapat Bapak/Ibu/sdr, dampak positif apakah yang akan muncul dari kegiatan
pengembangan terminal PT STU?

a. ..................................................................................................................................................................................................

b. ............................................................................................................................................................................. .....................

c. ..................................................................................................................................................................................................

21. Menurut pendapat Bapak/Ibu/sdr, dampak negatif apakah yang akan muncul dari pengembangan
terminal PT STU?

a. ..................................................................................................................................................................................................

b. ............................................................................................................................................................................. .....................

c. ..................................................................................................................................................................................................

22. Apa harapan Bapak/Ibu/Sdr terhadap PT STU?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

23. Saran-saran:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V. PERUMAHAN KESEHATAN MASYARAKAT

1. Bangunan rumah terdiri dari :

1. Tembok 4. Setengah tembok
2. Gedeg 5. Papan/kayu
3. Lain-lain
2. Lantai rumah terdiri dari :
1. Ubin 4. Tegel
2. Tanah 5. Batu bata
3. Lainnya
3. Atap rumah terdiri dari :
1. Asbes 3. Genteng
2. Lain-lain
4. Sumber air untuk mandi/cuci :
1. Sumur gali 4. Sumur artesis
2. Mata air terlindung 5. Hidrant umum
3. PAM/ledeng 6. Penjual air 7. Lainnya………………………..
5. Sumber air untuk masak :
1. Sumur gali 5. Sumur artesis
2. Mata air terlindung 6. Hidrant umum
3. PAM/ledeng 7. Penjual air
4. Lainnya : ...............
6. Dimana bapak/ibu buang hajat besar ?
1. Kali/sungai
2. Empang/kolam/tambak
3. Jamban keluarga
4. Lainnya : ......................
7. Jenis penampungan tinja terbuat dari :
1. Tangki septik dengan rembesan 4.Disalurkan ke empang
2. Tangki septik tanpa rembesar 5.Disalurkan ke kali/selokan
3. Sumur gali/cubluk
8. Dimana Bapak/Ibu Membuang Sampah
1. Tong/bak sampah 3. Sembarang Tempat
2. Lubang Sampah 4. Lainnya ………………………………….
9. Bagaimana cara pengolahan sampah disini?
1. Dibuat Pupuk 4. Dibakar
2. Ditimbun dengan tanah 5. Dibuang ke TPA
3. Sebagai penimbun tanah 6. Lainnya ………………………………..
10. Apakah dalam setahun yang lalu ada anggota keluarga yang meninggal ?
1. Ya 2. Tidak ada
11. Jika ada, apa penyebabnya ?
Yang meninggal Umur Penyebab
1. .......................... ........th ................
2. .......................... ........th ................
3. .......................... ........th ................
12. Penyakit yang sering diderita keluarga :
1. Batuk kurang dari 2 minggu 6. Kotoran/Tinja Lembek Atau Cair
2. Demam 7. Gatal-gatal
3. Pilek/Hidung tersumbat 8. Gangguan Pendengaran
4. Sakit Tenggorokan 9. Lainnya, sebutkan…
5. Buang Air Besar 3-6 Kali Sehari
13. tempat berobat jika sakit?
1. Membeli obat di warung 4. Berobat Ke Klinik
2.Berobat menggunakan obat tradisional 5. Berobat Ke Dokter Praktek
3.Berobat ke Puskesmas 6. Lainnya, Sebutkan ….

Responden
(……………………………)