No : ......................

STATUS RESPONDEN :

.............................

KUESIONER
KOMPONEN SOSIAL EKONOMI BUDAYA DAN KESEHATAN MASYARAKAT
STUDI LINGKUNGAN HIDUP PEMBANGUNAN PEMBANGKIT LISTRIK DARI BIOGAS
POME PABRIK KELAPA SAWIT TERINTEGRASI DENGAN PERTANIAN BERBASIS BIOGAS
UNTUK PENINGKATAN TARAF EKONOMI MASYARAKAT, MUARO JAMBI

I.

IDENTITAS RESPONDEN
1.

Nama Responden

2.

Jenis Kelamin

3.

Umur

4.

Alamat Responden

a. RT/RW

............................................................................................

b. Kelurahan/ Desa

............................................................................................

c. Kecamatan

............................................................................................

5.

............................................................................................

Pria

Wanita

..........................

Tahun

Berapa jumlah seluruh anggota rumah tangga

......................

orang

a. Pria

......................

orang

b. Wanita

......................

orang

6. Struktur umur anggota rumah tangga

a. 0 14 tahun

......................

orang

b. 15 59 tahun

......................

orang

c. lebih dari 60 tahun

......................

orang

7. Sudah berapa lama tinggal di daerah ini?

: kurang dari 1 tahun
: 1 5 tahun
: lebih dari 5 tahun
: sejak lahir
8. Pendidikan terakhir
: Tidak sekolah
: SD tidak tamat
: SD Tamat
: SLTP

:
:
:
:

:
SLTA
Akademi/sederajat
Perguruan tinggi
Lainnya (sebutkan)

..................................................................

II. MOBILITAS PENDUDUK

9.

Dalam satu bulan terakhir, apakah Saudara bepergian ke luar daerah (kota/desa)?
: ya, berapakali ....................
: tidak
Berapa jam rata-rata Bapak/ibu di luar ruangan .................. jam
Berapa jam rata-rata Bapak/ibu di dalam ruangan .................. jam

Kuesioner Pembangkit Listrik Dari Biogas Pome Pabrik Kelapa Sawit

10.

Kalau ya, bepergian yang terakhir dalam rangka apa?

: pekerjaan
: rekreasi
: urusan keluarga
: lain-lain (sebutkan) ..................................................................

11.

Apakah dalam bepergian tersebut Bapak/Ibu/Saudara perlu menginap?

: ya
: tidak

12.

Kalau ya, berapa lama Bapak/Ibu/Saudara menginap?

: kurang dari 1 minggu
: 1 6 bulan
: satu minggu
: lebih dari 6 bulan
: satu bulan

13.

Apakah untuk pergi ke tempat pekerjaan Bapak/Ibu/Saudara bepergian setiap hari?

: ya
: tidak

14.

Kalau ya, berapa hari rata-rata bepergian dari rumah?

15.

Jika ya, alat transportasi apa yang Bapak/Ibu/Saudara pergunakan ?

: jalan kaki
: mobil/pribadi/dinas
: sepeda
: sepeda motor
: kendaraan umum
: lainnya (sebutkan) .................................................

III.
16.

17.

................................

hari

SOSIAL EKONOMI
Status tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara
: hak milik
: sewa, dari ..............................................
: numpang milik keluarga ............
Mata pencaharian utama Bapak/Ibu/Saudara
: buruh tani
: petani pemilik
: pegawai negeri
: TNI/ POLRI
: buruh tambak

: numpang, milik ........................................................

: lain-lain, sebutkan .................................................

: buruh industri
: pedagang/warung
: pemilik tambak
: lainnya, sebutkan

....................................................

18.

Jenis pekerjaan sampingan Bapak/Ibu/Saudara

: buruh tani
: buruh industri
: petani pemilik
: pedagang/warung
: pegawai negeri: TNI/ POLRI
: lainnya, sebutkan ....................................................

19.

Penghasilan keluarga Bapak/Ibu/Saudara per bulan

: Pekerjaan pokok dan tambahan suami
: Rp
: Pekerjaan pokok dan tambahan istri
: Rp
: Pekerjaan anggota keluarga lain
: Rp
: Pendapatan dari sektor lain
: Rp
Jumlah

Kuesioner Pembangkit Listrik Dari Biogas Pome Pabrik Kelapa Sawit

: Rp

............................................
............................................
............................................
............................................

............................................

20.

Pengeluaran keluarga Bapak/Ibu/Saudara per bulan

: kebutuhan rumah tangga
: Rp
: pendidikan
: Rp
: sosial
: Rp
Jumlah

21.

: Rp

............................................
............................................
............................................

............................................

Apakah penghasilan Bapak/Ibu/Saudara sudah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan hidup

selama sebulan?
: cukup

: kurang

: tidak cukup

Bila tidak cukup, bagaimana cara mengatasinya?

: menghemat

: minta bantuan keluarga

22.

Bila
:
:
:
:

23.

Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki ternak? Apa Jenisnya

: ya,..................................
: tidak

: lainnya, sebutkan

....................

ada kelebihan pendapatan, apa yang akan Bapak/Ibu/Saudara lakukan?

ditabung
: membeli ternak
membeli perabotan rumah tangga
: membeli tanah
membeli perhiasan
: membeli mobil
membeli elektronik (TV, tape, dll.)
: lainnya, sebutkan ....................

IV. NILAI-NILAI BUDAYA

24. Aktivitas adat atau keagamaan yang masih ada di lingkungan masyarakat setempat :
:
:
:
:
:
25.

syawalan
rasulan
tingkleban, mitonan (kelahiran)
bersih kelurahan/ desa
Lain-lain ........................

Aktivitas adat masyarakat tersebut terkonsentrasi di suatu tempat :

: Balai Kelurahan/ desa
: Masjid
: Makam
: Sumber-sumber air
: Lain-lain ........................

26.

Apakah aktivitas tersebut banyak melibatkan warga masyarakat : a) ya

b) tidak

27. Apakah aktivitas adat masih tetap dilestarikan ?

: Masih tetap dilestarikan
: Mulai jarang dilakukan
: Kadang-kadang saja dilakukan
: Lain-lain ........................
28. Apabila kegiatan adat tersebut mulai jarang dilakukan atau kadang-kadang saja dilakukan
alasannya:
: Dianggap pemborosan
: Terlalu banyak menyita waktu dan tenaga
: Tingkat ekonomi rumah tangga yang tidak mendukung
: Lain-lain ........................

Kuesioner Pembangkit Listrik Dari Biogas Pome Pabrik Kelapa Sawit

V. PROSES SOSIAL/ POLA HUBUNGAN SOSIAL

29. Apakah di daerah ini masih ada kegiatan yang dilakukan secara gotong royong oleh warga ? ya /
tidak
30. Bila ya dalam bentuk apa saja ?
: kerja bakti kebersihan lingkungan
: memperbaiki rumah
:
:
:
:

hajatan
arisan
kegiatan siskamling
hubungan sosial lainnya ........................

31. Menurut bapak ibu bagaimana kondisi kebersamaan warga pada saat ini ?
: semakin berkurang
: biasa saja
: Semakin baik
32. Apakah keluarga Bapak/Ibu memiliki kebiasaan-kebiasaan sebagai berikut :
: Mengikuti kegiatan di masyarakat (pengajian, ronda, arisan, dsb) : a. Ya
: Rekreasi bersama (6 bulan sekali)
: a. Ya
: Meningkatkan pengetahuan agama
: Memiliki tabungan keluarga
: Memperoleh berita dari surat kabar, radio, TV dan majalah
: Aktif sebagai pengurus organisasi kemasyarakatan

: a. Ya
: a. Ya
: a. Ya
: a. Ya

b. Tidak
b. Tidak
b. Tidak
b. Tidak
b. Tidak
b. Tidak

33. Menurut Bapak/Ibu, banyakkah pendatang di daerah ini?

Dari manakah asal mereka?

...........

Mengapa mereka pindah di daerah ini? ..................................................................

34. Menurut pendapat Bapak/Ibu apa yang seharusnya dilakukan oleh penduduk pendatang agar bisa
diterima oleh masyarakat di daerah Bapak/Ibu ?
: Bisa membaur dan bisa bekerjasama dengan masyarakat setempat.
: Bisa memberikan bantuan fisik untuk perbaikan kondisi wilayah setempat (seperti jalan,
air,listrik,dsb).
: Ikut kegiatan gotong royong, kerja bhakti, ronda, arisan dan kegiatan sosial lain yang diadakan
di daerah setempat.
: Ikut menjadi pelopor/penggerak pada organisasi sosial yang ada di wilayah setempat (seperti
karang taruna, kelompok kesenian, kelompok olah raga, kelompok pengajian, dll)
: lainnya.....................................................................................................................................................
35. Menurut pendapat Bapak/Ibu apakah masyarakat di sini termasuk tipe masyarakat yang mudah
menerima orang asing untuk hadir/tinggal bersama di tengah-tengah masyarakat ?
: ya
: tidak
36. Menurut pendapat Bapak/Ibu, di lingkungan tempat Bapak/Ibu tinggal, siapakah orang yang biasanya
dituakan atau dianggap sebagai tokoh ?
: Pengurus administrasi wilayah (camat, kepala Kelurahan, sekdes, pamong Kelurahan, dsb)
: Pemuka agama (Dai, Imam masjid, dsb)
:
:
:
:

Pengusaha atau orang yang dipandang Bapak/Ibu dari segi materi/keuangan

Orang yang mempunyai pendidikan/derajat akademik tergolong tinggi di masyarakat
Penguasa adat atau orang yang masih merupakan keturunan bangsawan
Lainnya.................................................................................................

Kuesioner Pembangkit Listrik Dari Biogas Pome Pabrik Kelapa Sawit

37. Apakah di daerah ini mudah muncul konflik ?

: jarang
: kadang-kadang
: sering
38. Apabila muncul konflik diselesaikan melalui :
: organisasi adat setempat
: jalur hukum
: diselesaikan sendiri oleh pihak yang konflik
: lain-lain

VI. PRANATA SOSIAL

39. Lembaga-lembaga kemasyarakatan (formal dan non formal) yang ada di Kelurahan ini :
: Forum komunikasi kepemudaan ..
: Puskesmas..
: Posyandu ............................................................
: Taman pendidikan Alquran ......................................
: Paguyuban peternakan ..........................................
: Sekolah (SD, SMP ..........) .....................................
: lain-lain

VII. KESEHATAN MASYARAKAT

40.

Dalam satu bulan terakhir ini penyakit apakah yang Bapak/Ibu/Saudara derita?
: demam
: sesak napas
: batuk/pilek
: gata-gatal di kulit
: sakit saluran pencernaan (diare, muntah, mual)
: iritasi mata
: sakit kelamin
: lain-lain, sebutkan!

.......................

41.

Sebelumnya apakah Bapak/Ibu/Saudara sudah pernah menderita penyakit seperti ini?

: belum pernah
: pernah
: lupa

42.

Menurut pandangan Bapak/Ibu/Saudara penyakit tersebut di atas disebabkan oleh apa?

: getaran
: debu
: lain-lain, sebutkan! .......................
: kebisingan

43.

Penyakit yang sering diderita oleh keluarga Bapak/Ibu/Saudara.

: influensa
: penyakit kelamin
: penyakit perut
: lain-lain, sebutkan! .......................
: penyakit kulit

44.

Kemanakah Bapak/Ibu/Saudara berobat?

: puskesmas/ rumah sakit/ dokter praktek Puskemas
: paranormal/ pengobatan alternatif/ shinse/ akupuntur
: bidan/ perawat
: lainnya, sebutkan : ..

45. Apakah di rumah Anda banyak dijumpai vektor penyakit di bawah ini ?
: lalat
ya / tidak
: tikus
ya / tidak
: kecoa
ya / tidak
: nyamuk
ya / tidak
46. Bagaimana cara pengelolaan sampah di rumah Bapak/Ibu/Saudara?
Kuesioner Pembangkit Listrik Dari Biogas Pome Pabrik Kelapa Sawit

: dibakar
: ditimbun tanah
: diangkut ke TPA

: tergantung situasi (campuran)

: lain-lain, sebutkan! .......................

47.

Berapa meterkah jarak antara sumur dengan tandon limbah rumah tangga Bapak/Ibu/Saudara?
: kurang dari 10 m
: tidak jelas
: lebih dari 10 m
: lain-lain, .......................

48.

Kebutuhan air untuk keperluan rumah tangga Bapak/Ibu/Saudara diperoleh dari mana?
: sumur gali
: sungai
: PDAM
: lain-lain, .......................

49.

Pembuangan tinja keluarga Bapak/Ibu/Saudara dimana?

: jamban keluarga
: sungai
: jamban umum/tetangga
: lain-lain, .......................

50.

Bangunan rumah Bapak/Ibu/Saudara terbuat dari apa?

: tembok
: papan/kayu
: setengah tembok
: lain-lain, sebutkan!
: bambu/gedeg

51.

Lantai rumah Bapak/Ibu/Saudara terbuat dari apa?

: ubin
: batu bata
: tegel
: lain-lain, sebutkan!
: tanah

.......................

.......................

52.

Sumber air untuk masak berasal dari mana?

: sumur gali
: PAM/ledeng
: sumur artesis
: penjual air
: mata air terlindung
: lain-lain, .......................
: hidran umum

53.

Dimana Bapak/Ibu/Saudara buang air besar?

: kali/sungai
: jamban umum
: empang/tambak/kolam
: jamban tetangga
: jamban keluarga
: lain-lain, .......................

54.

Jenis penampungan buangan air besar tersebut di atas berupa apa?

: tangki septik dengan rembesan
: disalurkan ke empang
: tangki septik tanpa rembesan
: disalurkan ke kali/sungai
: sumur gali/cubluk
: lain-lain, .......................

VIII. TENTANG PROYEK

55. Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar tentang Rencana Pembangunan Pembangkit Listrik Dari
Biogas Pome Pabrik Kelapa Sawit?
: ya / tidak
: tidak tahu
56. Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar atau mengetahui tentang Konsultasi Masyarakat terhadap
rencana kegiatan tersebut?
: ya
: tidak
57. Bila mengetahui, dari mana sumber informasinya?
Kuesioner Pembangkit Listrik Dari Biogas Pome Pabrik Kelapa Sawit

: saya ikut sendiri

: dari pamong kelurahan
: dari tetangga / teman
58. Menurut pendapat Bapak/Ibu, apa yang perlu Bapak/Ibu khawatirkan dari adanya kegiatan
Pembangkit Listrik Dari Biogas Pome Pabrik Kelapa Sawit tersebut ?
: Terjadinya kebisingan,getaran dan debu
: (1) Sangat khawatir (2) Khawatir (3) Tidak
khawatir
: Terjadinya gangguan lalu lintas di jalan
: (1) Sangat khawatir (2) Khawatir (3) Tidak
khawatir
: Penurunan kualitas kesehatan lingkungan
: (1) Sangat khawatir
(2) Khawatir
(3) Tidak
khawatir
: Masuknya masyarakat pendatang
: (1) Sangat khawatir (2) Khawatir (3) Tidak khawatir
: Terganggunya keamanan dan keselamatan
: (1) Sangat khawatir (2) Khawatir (3) Tidak
khawatir
: Berhentinya proyek(ada PHK & hilangnya
pendapatan/pekerjaan)
: (1) Sangat khawatir
(2) Khawatir
(3)Tidak
khawatir
: Lainnya, yaitu : (1) Sangat khawatir

(2) Khawatir

(3) Tidak

khawatir
59. Apa saran atau solusi yang akan Bapak/Ibu berikan untuk mengantisipasi permasalahanpermasalahan yang mungkin muncul dari hal-hal yang sudah Bapak/Ibu khawatirkan tersebut ?
: Masalah kebisingan, getaran dan debu.................................................................................................................
: Masalah gangguan lalu lintas.....................................................................................................................................
: Masalah menurunnya kualitas kesehatan lingkungan...................................................................................
: Masalah masuknya penduduk pendatang...........................................................................................................
: Terganggunya keamanan dan keselamatan

...................................................................

: Berhentinya kegiatan (ada PHK dan hilangnya pendapatan/pekerjaan)..............................

: Lainnya .....................................................................................................................

IX. TENTANG KESEMPATAN KERJA DAN BERUSAHA

60. Apakah Bapak/Ibu/anggota keluarga Bapak/Ibu mengharapkan dapat ikut menjadi tenaga kerja pada
kegiatan Pembangkit Listrik Dari Biogas Pome Pabrik Kelapa Sawit ini ?
: Tidak, karena ..
: Ya, karena .........................................
61. Bagaimana tanggapan Bapak/Ibu apabila Bapak/Ibu tidak dapat ikut terlibat baik sebagai tenaga
kerja maupun tidak dapat ikut dalam hal memanfaatkan peluang usaha dari keberadaan proyek ?
: Senang
: Tidak senang
: Tidak masalah
: Lainnya
62. Menurut pendapat Bapak/Ibu apakah di daerah ini masih terdapat banyak pengangguran?
: Ya
: Tidak
63. Bagaimana perasaan Bapak/Ibu apabila rencana Kegiatan Pembangkit Listrik Dari Biogas Pome Pabrik
Kelapa Sawit ternyata nanti mampu mengurangi pengangguran yang ada di daerah ini dan sekaligus
dapat membuka peluang usaha bagi penduduk sekitar untuk membuka usaha baru ?
Kuesioner Pembangkit Listrik Dari Biogas Pome Pabrik Kelapa Sawit

: Sangat senang
: Senang
: Cukup senang
: Biasa saja
: Tidak tahun
: Lainnya .............................
64. Bagaimana bentuk rekrutmen tenaga kerja yang diharapkan:
: berdasarkan tingkat pendidikan
: Berdasarkan pengalaman kerja
: berdasarkan umur
: Lainnya .........................
65. Bagaimana tanggapan Bapak/Ibu apabila ternyata realisasinya nanti proyek lebih banyak merekrut
tenaga kerja dari luar daripada tenaga kerja lokal (dari masyarakat sekitar wilayah ini)?
: Setuju saja/Tidak masalah Masalah
: Sangat tidak setuju dan akan melakukan protes
: Tidak setuju dan tidak akan melakukan protes
: Tidak peduli
: Lainnya...........................
66. Seandainya proyek nantinya berjalan, peluang usaha apa yang dapat Bapak/Ibu ciptakan?
: membuka toko/warung
: menyewakan pondokan
: cleaning service
: jasa cuci,
: Lainnya...........................

Terima Kasih,

.........................,

.......2015

Tanda tangan

Kuesioner Pembangkit Listrik Dari Biogas Pome Pabrik Kelapa Sawit