Nomor :

Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Penetapan Dokumen Lingkungan Hidup

Kepada Yth :
Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan
Kota Pekanbaru
Di-

Pekanbaru

Dengan hormat,

Berdasarkan surat Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan No 660/DLHK-

TL/263/2020 tentang Penyampaian Hasil Pemeriksaan DPLH Kegiatan Operasional
Abdurrab Islamic School, maka dengan ini kami Yayasan Iqra Annisa dengan ini
menerangkan bahwa :
a. Total luas lahan Abdurrab Islamic School Yayasan Iqra Annisa sebesar ±12.470
m2. Lahan tersebut tidak termasuk kegiatan Convention Hall Universitas
Abdurrab.
b. Kegiatan Convention Hall Universitas Abdurrab merupakan kegiatan yang
dilakukan dibawah lembaga Yayasan Abdurrab, sedangkan Kegiatan
Operasional Abdurrab Islamic School dibawah naungan Yayasan Iqra Annisa.
c. Segala bentuk kegiatan operasional seperti pengelolaan sampah, limbah cair,
drainase, lahan parkir, keamanan dan lain-lain dibawah naungan Yayasan Iqra
Annisa.
Berdasarkan hal tersebut kami memohon kepada Dinas Lingkungan Hidup dan
Kebersihan Kota Pekanbaru dalam penetapan dokumen lingkungan hidup Abdurrab
Islamic School Yayasan Iqra Annisa.

Demikian kami sampaikan. Atas kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 19 Mey 2020

Yayasan Iqra Annisa

Susiana A. Tabrani
Pimpinan
Lampiran : RINGKASAN INFORMASI AWAL ATAS RENCANA USAHA DAN/ATAU
KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENAPISAN

Identitas Pemrakarsa a. Nama : Susiana A. Tabrani

b. Nama Perusahaan : Yayasan Iqra Annisa
c. Jabatan : Pimpinan
d. Nomor telpon/fax : 085271933677
e. Alamat: Jl. Sisingamangaraja Kel.
Rintis Kec. Lima Puluh Kota Pekanbaru.
f. Alamat Lokasi Usaha : Jl. Bakti Kel. Tangkerang
Barat Kec. Marpoyan Damai Kota Pekanbaru.
g. Jenis Usaha : Sekolah SMP dan SMA
Abdurrab Islamic School
h. Tahun Berdiri : 2012
No Hal Informasi Skala/Besaran Keterangan/I
nformasi
Tambahan
1 Rencana usaha Luas Bangunan :
dan/atau kegiatan ± 8.043 m2
utama yang ditapis Luas Lahan
: ±12.470 m2
2 Rencana usaha a. Mess Karyawan a. 728 m2
dan/atau kegiatan b. Dapur b. 12 m2
pendukung yang c. Gudang c. 6 m2
ditapis d. Area Makan d. 25 m2
e. Parkiran e. 500 m2
f. RTH f. 1.247 m2
g. Sumur Bor g. 3 sumur bor
kedalaman 40
m
3 Lokasi rencana usaha Jl. Bakti Kel. Tangkerang
dan atau kegiatan Barat Kec. Marpoyan
Damai Kota Pekanbaru.
Pada koordinat
0°28'55.39" LU dan
101°25'24.94" BT
4 Tipe rencana usaha Tahap Operasional
dan/atau kegiatan
ditinjau dari tahapan
pelaksanaannya
5 Tipe rencana usaha Kegiatan Non Budidaya
dan/atau kegiatan
ditinjau dari telaahan
budidaya atau non
budidaya

Pekanbaru, 19 Mey 2020

Diketahui : Yayasan Iqra Annisa

Susiana A. Tabrani
Pimpinan