PT.

BUMI JAGE DALAM

Rahasia

KUESIONER
STUDI ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN
KEGIATAN PENAMBAHAN LUAS BANGUNAN RUMAH SAKIT HERMINA
PALEMBANG DARI 9.546,5 M2 MENJADI 19.776,93 M2 SERTA
PENAMBAHAN FASILITAS PENDUKUNG DI KELURAHAN 20 ILIR D-II
KECAMATAN KEMUNING PALEMBANG,
PROVINSI SUMATERA SELATAN.

I. PENGENALAN TEMPAT/RESPONDEN

1. Kabupaten/kota :
2. Kecamatan :
3. Kelurahan :
4. Nama Kep. Klg. / Responden :
5. Jenis Pekerjaan Utama Kep. Klg. :

II. KETERANGAN PENCACAH

1. Nama Pencacah :
2. Tanggal Pencacahan :
3. Tanda Tangan Pencacah :
4. Nama Pengawas/Pemeriksa :
5. Tanda Tangan Pengawas/Pemeriksa :

III. KETERANGAN RUMAH TANGGA

Pendidikan
Hubungan Jenis Pekerjaaan
No Nama Umur tertinggi yang Agama
dg Kep. Kel. Kelamin Sekarang
ditamatkan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Kode kolom ( 4 ) : Kode Kolom (5) : Kode Kolom (6) : Kode Kolom (7) :

1
 Kep. Kel ………. 1 Laki - laki ………… 1 Tidak sekolah ………… 1 Islam ………………... 1
Istri …………….. 2 Perempuan ……… 2 Belum Tmt Sekolah… 2 Kristen Katolik…….. 2
Anak …………... 3 Tamat SD ……………… 3 Kristen Protestan…. 3
Menantu ……… 4 Tamat SLTP Umum … 4 Hindu / Budha ……. 4
Orang Tua/ Tamat SLTP Kejuruan. 5
Mertua………… 5 Tamat SLTA Umum….. 6
Famili/Ipar…… 6 Tamat SLTA Kejuruan. 7
Pembantu …… 7 Tamat Akademi………… 8
Lain-lain ……… 8 Tamat Universitas …… 9

------------------------------------------------------------------------
Kode Kolom (8) :

Bertani ………………… 1 Sekolah …………………….…………….7

Berdagang …………… 2 Pegawai Negeri ………………………..8
Buruh …………………. 3 TNI/POLRI….…………………………….9
Tukang ……………….. 4 Pensiunan TNI-Polri/PNS …………10
Nelayan ………………. 5 Pemulung ………………………………11
Mencari pekerjaan … 6 Lainnya (sebutkan) …………………12

IV. PENDAPATAN

1. Berapa besar pendapatan yang diterima perbulan dari pekerjaan utama responden (Rsp)?
a. < Rp 500.000 d. Rp 1.500.000 --- Rp 2.000.000
b. Rp 500.000 --- Rp 1.000. 000 e. Rp 2.000.000 --- Rp 2.500.000
c. Rp 1.000.000 --- Rp 1.500.000 f. > Rp 2.500.000

2. Pekerjaan tambahan apakah yang Rsp kerjakan guna menambah pendapatan keluarga ?
a. Bertani Rp …………………
b. Nelayan Rp ………………..
c. Dagang Rp …………………
d. Tukang / buruh Rp …………………
e. Lainnya, sebutkan ……………………….

V. PEMILIKAN LAHAN

1. Apakah Responden memiliki lahan di sekitar lokasi kegiatan RS. Hermina?

a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, berapa luasnya? ( ……… ha), berapa jaraknya dari lokasi kegiatan RS. Hermina
(…….. km/ m)

3. Apakah lahan tersebut milik responden sendiri ?

2
 a. Ya b. Tidak

4. Jika tidak, siapa pemiliknya :

a. Orang tua (ayah atau ibu)
b. Nenek
c. Saudara kandung
d. Lainnya, sebutkan ……………….

5. Bagaimana sistim sewa atau bagi hasilnya, jelaskan !

…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….........................................................

6. Jika ada pihak tertentu ingin membeli lahan atau memanfaatkannya untuk kegiatan
RS. Hermina, apakah Rsp bersedia memberikannya?
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Dalam bentuk apa yang diharapkan Rsp dalam melepas lahannya untuk kegiatan
RS. Hermina?
a. Dibeli
b. Disewa

8. Menurut pendapat RSP, apakah di daerah ini cukup aman? Jelaskan tentang bentuk-
bentuk kriminalitas yang pernah terjadi dan bagaimana sikap masyarakat terhadap pelaku
kejahatan?…………………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………………....
.

VI. PENGELUARAN RUMAH TANGGA

1. Berapa pengeluaran Rsp dan keluarga untuk kebutuhan berikut ini?

a. Sandang Rp. …………………
b. Pangan Rp. …………………
c. Pendidikan Rp. …………………
d. Lainnya, Rp. ………………… ( sebutkan )
Rp. …………………

3
 2. Apakah Rsp sempat menabung uang setiap bulan? a. Ya b. Tidak

3. Jika Rsp kekurangan uang (Pengeluaran lebih besar dari pendapatan), bagaimana cara
mengatasinya?

VII. KESEHATAN MASYARAKAT

1. Apakah ada anggota rumah tangga Rsp yang menderita sakit pada tahun ini?
…………………………………………………………………………………………........................................

2. Jika ada, isilah tabel di bawah ini.

Jarak dari rumah

Penyakit yg Berapa lama Berobat
Umur Jenis Kelamin tangga ke tempat
diderita sakit kemana
berobat
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Kode kolom (2) Kode kolom (3) Kode kolom (5)

Laki -laki ………1 Penyakit alat
Perempuan……2 Pernafasan…...................1
Penyakit Berak -berak……2
Malaria ………………………..3
DHF …………………………...4
Peny. Kulit …………………..5
Diphteria …………………....6
Lainnya, sebutkan ……….7
Dokter umum…..….1
Rumah Sakit….…… 2
Puskesmas .………. 3
Poliklinik .…………. 4
Mantri ……………… 5
Dukun ….…………… 6
Diobati sendiri ……..7
Tidak diobati …….. 8

3. Apakah aktivitas keseharian Rsp. terganggu akibat kegiatan RS. Hermina?

a. Ya b. Tidak
VIII. PEMAKAIAN AIR/PENGGUNAAN SUNGAI

1. Dari mana Rsp mendapatkan air untuk minum dan masak ?

a. Sumur biasa / pompa
b. Sungai
c. Rawa
d. Air hujan
e. PAM
f. Lainnya, sebutkan ………….

4
2. Menurut pendapat Rsp, bagaimana keadaan/kualitas air minum tersebut pada musim
hujan ?
a. Keruh dan berbau
b. Keruh
c. Jernih dan tidak berbau
d. Jernih dan berbau
e. Lainnya, sebutkan ……….

3. Selanjutnya, bagaimana keadaan air tersebut pada musim kemarau :

a. Keruh dan berbau
b. Keruh
c. Jernih dan tidak berbau
d. Jernih dan berbau
e. Lainnya, sebutkan ……….

4. Apakah sebelum digunakan ditreatment terlebih dahulu ?

a. Ya
(1) Diberi tawas / kaporit
(2) Arang
(3) Disaring pakai sabut / pasir
(4) Diendapkan
(5) Lainnya, sebutkan ……….
b. Tidak

5. Apakah Rsp sering menangkap ikan di perairan sekitar lokasi kegiatan RS. Hermina?
a. Sering
b. Sekali - sekali (seminggu sekali, sebulan sekali)
c. Tidak pernah
6. Jika sering, menggunakan alat/bahan apa yang Rsp pakai :
a. Pancing
b. Jala
c. Baterai / aki
d. Tuba / racun
e. Tangkul

7. Ikan jenis apa yang paling banyak didapat :

a. ……………………….. g. ……………………………

5
 b. ……………………….. h. ……………………………
c. ……………………….. i. …………………………...
d. ……………………….. j. …………………………..
e. ……………………….. k. …………………………..
f. ……………………….. l. lainnya, sebutkan
……………..............

8. Dan jenis ikan apa yang sulit didapat ( bandingkan dengan 5 - 10 tahun yang lalu )
a. ……………………….. d. ……………………………
b. ……………………….. e. ……………………………
c. ……………………….. f. ……............………….

9. Apakah Rsp. mengusahakan budidaya ikan di sungai/rawa-lebak/ di pekarangan?

10. Apakah Rsp dalam kegiatan sehari-hari, seperti ke kebun dan atau ke pinggir kelurahan
pernah bertemu dengan hewan liar?
Kalau pernah, hewan apa sajakah yang terlihat itu, jelaskan!

IX. INTERAKSI SOSIAL

1. Sampai sejauh ini apakah Rsp pernah berhubungan atau dihubungi oleh Pemerintah
Daerah atau pamong kecamatan/Kelurahan mengenai rencana kegiatan RS. Hermina?
a. Pernah
b. Tidak

2. Jika pernah, dalam bentuk apa hubungan ( Interaksi ) itu ?

a. Dalam bentuk hubungan kerja
b. Hanya sebagai pemberitahuan
c. Pada saat Sosialisasi dilakukan
d. Lainnya, sebutkan ………………………………………………………………………………………….
3. Jika dalam hubungan kerja, bagaimana bentuknya ?
a. Penjajakan dalam hal rekruitmen tenaga kerja
b. Dalam hal penyediaan material (koral, pasir, batu bata, dll.)
c. Penyuluhan
d . Lainnya, sebutkan …………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

6
X. ADAT ISTIADAT

1. Adat istiadat apakah yang dipegang teguh di daerah ini ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….…………………………………………………………..

2. Bagaimana bentuk sanksi bagi pelanggar adat ?

a. Denda uang
b. Diserahkan ke polisi
c. Hanya diperingatkan
d. Lainnya, sebutkan !

XI. PENINGGALAN BERSEJARAH/MAKAM KERAMAT

1. Adakah peninggalan bersejarah / makam keramat di daerah ini ?

a. Ada b. Tidak ada

2. Jika ada, dalam bentuk apa ?

a. Kuburan masyarakat
b. Makam keramat
c. Lainnya, sebutkan ?

3. Jika ada makam yang diangggap keramat, dalam bentuk apa kekeramatan itu ?
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Menurut cerita, apa yang terjadi bagi seseorang yang tidak menghormati makam itu ?
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

XII. PERSEPSI MASYARAKAT

1. Bagaimana sikap Rsp terhadap kegiatan RS. Hermina?

a. Senang ( menguntungkan )
b. Tidak senang / merugikan
c. Acuh tak acuh
d. Lainnya, sebutkan ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

7
2. Jika senang, apakah karena :
a. Memperluas kesempatan kerja (sebagai karyawan)
b. Kesempatan membuka usaha (Multiplier Effect)
c. Mudah memenuhi kebutuhan
d. Lainnya, sebutkan ..………………………………………………………………………………………..

3. Bagaimana sikap Rsp terhadap pendatang baru ?

a. Sambut dengan baik
b. Sambut dengan baik jika dia menghormati
c. Kurang senang
d. Acuh tak acuh ( biasa saja )
e. Lainnya, sebutkan ………………………………………………………………………………………….

4. Bagaimana sikap Rsp jika salah seorang dari keluarga ingin menikah dengan pendatang
baru :
a. Setuju
b. Setuju dengan syarat
c. Tidak setuju
d. Terserah
e. lainnya, sebutkan ………………………………………………………………………………………………