1
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP
RAHASIA
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia
28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di
kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV) dan
partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-
neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya
dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
3. NEONATUS
3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi
1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan
jam)
A. Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas kesehatan ini
B.Selama perawatan C.Sebelum kematian
………………………………………….....................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
………………………….........
…………………....................................................................................................……
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 a.Tanggal kelahiran …../……/……..hh/bb/tt
b.Jam kelahiran ……/…… jam/menit
3.2 Tunggal/kembar,berapa jumlahnya 1. Tunggal 2. Kembar, ………
3.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas
3.4 Tempat lahir. 1.Ya 2.Tidak
a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini?
b.Jika tidak, 1.Rumah 2.Rumah dukun 3.BPS
lingkari jawaban 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin
yang sesuai 6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas PONED
8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan 10.Lainnya:……………………
3.5 Berat lahir ………… …………….gram
3.6 Umur gestasi, saat neonatus …………..minggu,
lahir atau .……bulan
3.7 Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil masa
Kehamilan 3. Besar masa kehamilan
3.8 Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan jelaskan 1.Ya 2. Tidak
kelainan yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)
a. Kepala a………………………………….
b. Punggung b………………………………….
c. Mulut dan atau bibir c………………………………….
d. Mata d………………………………….
e. Telinga e…………………………………..
f. Saluran pencernaan f………………………………….
g. Saluran kencing g………………………………….
h. Jantung h………………………………….
i. Kaki dan atau tangan i…………………………………….
j. Down syndrom j………………………………….
k. Kelainan kromosom lain k………………………………….
l. Kelainan metabolik l………………………………….
m.Lainnya......................... m……………………………………
n.Nama kelainan tersebut diatas n……………………………………
3.9 Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir akibat 1.Ya 2. Tidak
proses persalinan).Jika ya, lingkari dan jelaskan
jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)
a. Kepala a.………………………………….
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan b…………………………………..
c. Patah tulang c…………………………………..
d.Kulit memar/luka d………………………………….
e. Lainnya e………………………………….
3.10 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 2.Lahir mati
Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 dst 9.Tidak tahu
sedangkan jika lahir hidup, isilah 3d,4 dst
3.70 Berak:
a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak
biasanya
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak
Ginjal dan saluran kencing
3.71 Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari
1.Ya, pada usia…..2.Tidak
Infeksi
3.72 a. Infeksi umum/sepsis 1. Ya 2. Tidak
b. Infeksi intrakranial 1. Ya 2. Tidak
c. Pneumonia 1. Ya 2. Tidak
d. Enterokolitis nekrotikans /EKN 1 Ya 2.Tidak
3.73 Infeksi superfisial
- Infeksi kulit 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi talipusar 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi mata 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi mulut 1. Ya 2. Tidak
Lainnya …………………………………
3.74 Morbiditas lain:
a.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak
b.Kolestasis 1. Ya 2. Tidak
c.Retinopathy of prematurity /ROP 1. Ya 2. Tidak
d. Lainnya ..... ……………………………..……
Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan
3.91 Akses vena 1.Ya, ……………………… 2.Tidak
3.92 Tranfusi 1.Ya ………………………… 2. Tidak
3.93 Parenteral nutrisi 1.Ya,……………………… 2. Tidak
3.94 Pipa lambung 1.Ya,………………………… 2. Tidak
untuk minum
3.95 FototerapI 1.Ya ………………………… 2. Tidak
3.96 Tranfusi tukar 1.Ya………………………… 2.Tidak
3.97 Surfaktan 1.Ya………………………… 2.Tidak
3.98 Antibiotik 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, ………………………………………….…………
jelaskan macam ………………………………………….…………
,kapan ………………………………………….…………
dan lamanya ……………………………………….…………
3.99 Bedah 1.Ya 2. Tidak
……………………………………………………
……………………………………………………
3.100 Lainnya dan kapan ……………………………………………..……..
4.2 Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 4.5 1. Ya 2.Tidak
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1.Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum
4.Dokter spesialis
4.4 Jumlah asuhan antenatal Trimester I ...kali, II...kali,III....kali
Total: .............................. kali
4.5 Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal
a. Hb < 10g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah S>140, D>90 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Penyakit lain ...............................................
3.Kala 2:............jam/........menit /
4.Kala 3:............jam/........menit /
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.1 Tanggal persalinan terdahulu …/…../…… hh/bb/tt
8.RESUME
1. Keadaan
neonatus ....................................................................................................................................
............
.............................................................................................................................................
2. Keadaan
ibu ............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Proses persalinan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
9.PENYEBAB KEMATIAN
Jabatan
Telepon
Tanggal
Tanda tangan