1
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP
RAHASIA
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas
kesehatan
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV)
dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
2.1 Nama neonatus …………………….
2.2 Nama ibu …………………….
2.3 Umur ibu ……………… tahun
2.4 Pekerjaan ibu ………………………
2.5 Pendidikan ibu1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
2.6 Nama bapak ………………………………………..
2.7 Umur bapak ……………………… tahun
2.8 Pekerjaan bapak ………………………………………
2.9 Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
2.10 Alamat Desa/Kelurahan: .............................
RT/RW:..............................................
Kecamatan:.........................................
Kabupaten/Kodya: .........................
3. NEONATUS
3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi
1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam)
A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas
kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum kematian
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 a.Tanggal kelahiran …../……/……..hh/bb/tt
b.Jam kelahiran ……/…… jam/menit
Gangguan pernafasan
3.55 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak
Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak
-Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak
- Megap-megap 1. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak
- Tidak terdengar udara masuk (stetoskop) 1. Ya 2.Tidak
3.56 a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas kesehatan ini 1Ya 2Tidak
3.57 b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam
…………………………………………………………………………..
..................................................................................................................
.......................................................................................................................
..................................................................................................................
……………………………………………………………………………
………………………..…………..……………………………………..
………………………..……..…………………………………………..
………………………..……..…………………………………………..
………………………..……..
……………………………………………………………………………
……………………………………………
No
3.75 a.Hemoglobin Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah/tertinggi ............ / ........... g/dl
c.Kapan ...............................................................
3.76 a.Hematokrit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.hasil terendah/tertinggi ………../………..%
c.Kapan …………………………………….…..
3.77 a.Leukosit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah/tertinggi ……… /….……mm3
c.Kapan ………………………………………………………….………
4.2 Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 4.5 1. Ya 2.Tidak
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum
4.Dokter spesialis
4.4 Jumlah asuhan antenatal Trimester I ...kali, II...kali,III....kali
Total: .............................. kali
4.5 Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal
a. Hb < 10g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah S>140, D>90 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Penyakit lain ...............................................
4.6 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.1 Tanggal persalinan terdahulu …/…../…… hh/bb/tt
8.RESUME
1. Keadaan
neonatus ...............................................................................................................................
.................
.............................................................................................................................................
2. Keadaan
ibu .........................................................................................................................................
...
...........................................................................................................................................
3. Proses persalinan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
9.PENYEBAB KEMATIAN
Nama
Jabatan
Telepon Fax