INSTRUMEN OBSERVASI

REKOMENDASI TEKNIS IZIN OPERASIONAL SATUAN PENDIDIKAN

YANG DISELENGGARAKAN MASYARAKAT / SWASTA

BENTUK SATUAN PENDIDIKAN

PAUD DAN DIKMAS

Nama Sekolah : ............................................................

Lembaga Pendiri : .............................................................
Alamat Sekolah : .............................................................
Telepon / Fax : .............................................................
Website :..............................................................
e-mail :..............................................................

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. Alamat Sekolah :
3. Penyelenggara :
a. Nama Penyelenggara :
b. Nama Ketua :
c. Alamat Kantor :
d. Telepon :
4. Kepala Sekolah :
a. Nama Kepala Sekolah :
b. SK Kepala Sekolah :
c. Alamat Kepala Sekolah :
d. Telepon / HP :
5. Komite Sekolah :
a. Nama Komite Sekolah :
6. Alamat Komite sekolah :
7. Prasarana Sekolah :
a. Status Tanah :
b. Sertifikasi tanah :
c. Luas Tanah : .............m2
a. Luas bangunan : ............ m2
 BERKAS CHEK LIST PERSYARATAN IZIN PENDIRIAN DAN IZIN OPERASIONAL

SATUAN PENDIDIKAN PAUD DAN DIKMAS

NO KELENGKAPAN BERKAS ADA TDK ADA KETERANGAN

.
1 NIB Nomor Induk Berusaha
2 Tempat Kegiatan :
a. Gedung
b. Sanitasi/Toilet/Air bersih
c. Papan nama lembaga
d. Sarana dan Prasarana lainya
e. Struktur Organisasi

Nama Yayasan ……………………………………………………………..

………………………………………………………………
3 Aministrasi Lembaga
a. Buku induk anak
b. Daftar hadir anak didik
c. Hadir Pendidik/Guru
d. Buku Inventaris
e. Buku Tamu
4 Tenaga Pendidik
Jumlah tenaga 1.SMP 2. SMA 3.D2 4.D3 4.S1 Jmh=
Ijasah 1. Magang 2.Tk.Kec. 3.Tk.Kab. 4.Tk.Prov.
5 Foto Copy NPWP Lembaga
6 Foto Copy Akte Pendirian (akte Notaris)
Foto Copy Kemenkumham
7 NPWP Lembaga
8 JUMLAH PESERTA DIDIK
a. Laki laki
b. Perempuan
c. Jumlah selurunya

7 Foto Copy SPT PBB / Nomor Obyek Pajak

1. CATATAN LAIN
..........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2. KESIMPULAN
Berdasarkan penelitian berkas dan hasil peninjauan, pengamatan, dan musyawarah tim,
maka, Lembaga:.............................................................................................................................
layak / tidak layak untuk diterbikan Rekomendasi Teknis Izin Operasional
Petugas Kepala /Ketua
Penilik / Pengawas ………………………….
Kecamatan ……………….

............................................ ........................................