ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. N DENGAN DIAGNOSA CA MAMAE (POST OP)

DI RUANG TERATAI RSUD Prof Dr. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Oleh :

ELISA FEBRILIANA
170104047

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2017

1
Tgl pengkajian : 08 Januari 2018 No. RM : 02-02-42-62

Jam pengkajian : 16.00 WIB Tgl. MRS : 08-01-2018

Ruang/kelas : Teratai/II

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur :47 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak terkaji
Pekerjaan : IRT
2. Identitas penanggung jawab
Nama :Tn. S
Umur :50 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak terkaji
Alamat : Jl.sukun RT 05/04 Kalikabong Purbalingga
Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama saat MRS
Nyeri pada payudara kiri
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri di bagian luka post operasi payudara
sebelah kiri.

2
III. DIAGNOSA MEDIS
Ca Mammae

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli dalam pada tanggal 08 januari 2018 dengan
keluhan nyeri pada payudara sebelah kiri, pasien mengatakan baru
akan menjalankan operasi payudara yang pertama pasien sebelumnya
juga belum pernah menjalankan kemoterapi ataupun sinar, pasien
datang ke ruang teratai pukul 10.30 WIB pada hari senin tanggal 08
januari 2018 untuk melakukan operasi payudara sebelah kiri.
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang
berbahaya lainnya.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak pernah mengalami kejadian yang dialami
oleh pasien.

V. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

No Pola Fungsional Sebelum sakit Setelah sakit
1. Persepsi dan Pasien mengatakan kalau sakit Pasien mengatakan sudah tahu
pemeliharaan di bawa ke puskesmas, pasien sakitnya
kesehatan mengatakan tahu penyakitnya

2. Nutrisi dan Makan 3x1 hari Makan 3x1 hari porsi dari RS
metabolisme (nasi,sayur,lauk) hanya habis setengah porsi
Minum ± 7 gelas/hari (teh dan Minum ± 3gelas/hari
air putih
3. Eliminasi BAB 1x1, warna kuning Belum BAB, BAK tidak
konsistensi lembek. BAK 6- terpasang dc kateter
8x/hari
4. Aktivitas dan ADL 0 1 2 3 4 ADL 0 1 2 3 4
Latihan Makan √ Makan √
Minum √ Minum √
Toileting √ Toileting √

3
 Terpakaian √ berpakaian √

Ket :
0 : mandiri
1 : bantuan alat
2 : bantuan orang
3 : bantuan alat & orang
4 : ketergantungan total
5. Tidur dan istirahat Tidur malam 6-8 jam, Tidur 4-5 jam sehari

6. Persepsi kognitif Tidak terkaji Tidak terkaji

7. Persepsi dan Pasien menerima apa yang di Pasien menerima penyakit

konsep diri alaminya yang sekarang di deritanya

8. Hubungan dan Pasien mengatakan hubungan Hubungan dengan keluarga

peran dengan anak, keluarga, baik, peran sebagai ibu yang
tetangganya baik, peran sedang sakit
sebagai istri dan ibu
9. Reproduksi/seksual Pasien berumur 15 th menikah, Pasien berumur 15 th
punya anak umur 25 th. menikah, punya anak umur 25
Pasien mengatakan apabila ada th
10. Penanggulangan masalah selalu di selesaikan Pasien mengatakan apabila
stres dengan anak dan keluarga ada masalah selalu di
selesaikan dengan anak dan
keluarga

11. Tata nilai dan Pasien mengatakan beragama Pasien mengatakan beragama
kepercayaan islam islam

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum dan tingkat kesadaran :
Keadaan pasien lemah dan kesadaran composmentis
a. Nyeri
O : Pasien mengatakan nyeri post operasi
P : Pasien mengatakan nyeri saat tubuhnya digeser geser
Q : Pasien mengatakan nyerinya senut- senut
R : Di payudara bagian kiri
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul
U : Pasien mengatakan nyeri sudah berulang kali

4
 V : Pasien berharap rasa nyerinya berkurang dan hilang

2. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah (TD) : 140/100 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 35,5oc
Respiratory rate (RR) : 22 x/menit
3. Pemeriksaan wajah
a. Mata
1) Kelengkapan dan kesimetrisan mata : mata simetris dan tidak
ada kelainan
2) Kelopak mata dan palpebra oedem : kelopak mata baik dan
tidak ada palpebra oedem
3) Ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka : tidak
4) Peradangan : tidak ada
5) Luka : tidak ada
6) Benjolan : tidak ada
7) Bulu mata rontok atau tidak : tidak
8) Konjungtiva dan sclera perubahan warna : ananemis dan
tidak ada perubahan warna.
9) Warna iris : hitam
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : tidak ada pembengkakan dan tidak
menggunakan alat bantu pernafasan.
Perdarahan : tidak ada
Kotoran : tidak ada
Pembengkakan : tidak ada
Pembesaran/polip : tidak ada
Upaya bernapas cuping hidung : tidak ada
c. Mulut
Kelainan kongenitas : tidak ada

5
 Warna bibir : pucat
Lesi : tidak ada
Bibir pecah : tidak ada
Caries : tidak ada
Kotoran : tidak ada
Gigi palsu : tidak ada
Gingivitis : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Abses : tidak ada
Bau mulut : tidak ada
Benda asing : tidak ada
d. Telinga
Bentuk : Normal
Ukuran : Normal
Warna : Normal
Lesi : Tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Penumpukan serumen : Tidak ada
4. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
1) Inspeksi : mesochepal
Kesimetrisan : simetris
Hidrochepalus : tidak ada
Luka : tidak ada
Darah : tidak ada
Trepanasi : tidak ada
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Leher
1) Inspeksi : simetris tidak ada pembesaran
Peradangan : tidak ada

6
 Jaringan parut :tidak ada
Perubahan warna : tidak ada
Massa :tidak ada
2) Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran vena jugularis : normal 5+2
5. Pemeriksaan thorak/dada
a. Pemeriksaan paru
1) Inspeksi
Bentuk torak : normal chest
Bentuk dada : tidak simetris (terdapat
bekas luka post op mammae sinistra)
Keadaan kulit : lembab oleh keringat
Retrasksi otot bantu pernafasan : tidak ada
Pola nafas ` : irreguler
Cianosis : tidak ada
Batuk : tidak ada
2) Palpasi
Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : normal ( antara getaran
kiri dan kanan teraba sama)
3) Perkusi
Area paru : Normal ( sonor)
4) Auskultasi
Suara nafas area vesikuler : bersih
Suara ucapan terdengar : tidak ada
Suara tambahan terdengar : tidak ada
b. Pemeriksaan jantung
1) Inspeksi
Ictus cordis : teraba normal
2) Palpasi
Pulpasi pada dinding torak teraba : kuat

7
 3) Perkusi
Batas atas : N=ICS II
Batas bawah : N=ICS V
Batas kiri : N=ICS V mid clavikula sinistra
Batas kanan : N=ICS IV mid sternalis dextra
4) Auskultasi
BJ I terdengar : normal
BJ II terdengar : normal
Murmur : tidak
6. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
1) Bentuk abdomen : normal/simetris
2) Massa/benjolan : tidak ada
b. Auskultasi
1) Peristaltik Usus : Ada 12 x/menit
c. Palpasi
1) Nyeri tekan : Tidak ada
2) Ascites : Tidak ada
d. Perkusi
Suara abdomen : Timpani
7. Pemeriksaan genetalia dan rektal
a. Kebersihan rambut pubis : bersih
b. Lesi : tidak ada
c. Eritema : tidak ada
d. Keputihan : ada
e. Peradangan : tidak ada
f. Lubang uretra : stenosis/sumbatan : tidak ada
8. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Lesi : tidak ada
Kelainan : tidak ada
Deformitas : tidak ada

8
 Fraktur : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
9. Pemeriksaan ektremitas/musculoskeletalt
Otot sisi kanan dan kiri : simetris
Kekuatan otot:

5 5

5 5

Oedem : tidak ada

10. Pemeriksaan fungsi pendengaran
Pendengaran : Baik
Sekret/cairan/darah : Tidak
Penciuman : normal
Tenggorokan : normal
Pembesaran tonsil : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
11. Pemeriksaan fungsi penglihatan
a. Pemeriksaan lapang pandang : normal
b. Pemeriksaan tekanan bola mata : normal
12. Pemeriksaan fungsi neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran
GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
Kesadaran : composmentis
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh : tidak ada
Nyeri kepala : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada

9
 Mual muntah : tidak
Kejang : tidak
Penurunan tingkat kesadran : tidak
13. Pemeriksaan kulit/integument
a. Kulit
Turgor : Elastis
Laserasi : tidak ada
Warna kulit : sawo matang
Capillary refile : <2 detik
b. Rambut
Warna :Hitam
Rontok : iya
Kelainan : Tidak ada
c. Kuku
Warna : normal
Kebersihan : bersih
Betuk : normal
14. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 0 Januari 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemohlobin L 9.9 g/dL 11.7- 15.5
Leukosit H 15200 U/L 3600– 11000
Hematokrit L 30 % 35 – 47
Eritrosit L 3.5 10^3/ul 3.8 – 5.2
Trombosit 302.000 /uL 150.000 -440.000
MCV 85.8 fL 80 – 100
MCH 28.6 pg/cell 26 – 34
MCHC 33.3 % 32 – 36

10
RDW H 15.9 % 11.5 – 14.5
MPV 9.6 fL 9.4 – 12.3
Hitung Jenis
Basofil 0.8 % 0–1
Bosinofil L 0.1 % 2–4
Batang L 1.1 % 3–5
Segmen H 88.0 % 50 – 70
Limfosit L 6.5 % 25 – 40
Monosit 3.5 % 2– 8

b. Program terapi
No Terapi Dosis Indikasi

1 Infus RL 20 tpm Cairan yang paling fisiologis dapat

di berikan pada kebutuhan volume
jumlah besar/ cairan pengganti

2 Ceftriaxone 1x1 Obat antibiotic

3 Ranitidin 2x1 ampl Ranitidin adalah obat maag yang

termasuk dalam golongan
antihistamin, digunakan untuk
mengurangi produksi asam
lambung

4 Kalnex 2x500ml Kalnex adalah obat bermerek yang

mengandung bahan aktif asam
traneksamat yang merupakan obat
golongan anti-fibrinolitik
membantu menghentikan
pendarahan

11
A. ANALISA DATA
Tgl/ jam Data fokus Masalah Etiologi
09 Ds: Nyeri Akut Agen Cedera
-Pasien mengatakan nyeri di
Januari (00132) Fisik (Post
daerah payudara sebelah kiri
2018 O : Pasien mengatakan nyeri post OP)
operasi
Jam
P : Pasien mengatakan nyeri saat
13.00 tubuhnya digeser geser
Q : Pasien mengatakan nyerinya
WIB
senut- senut
R : Di payudara bagian kiri
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul
U : Pasien mengatakan nyeri sudah
berulang kali
V : Pasien berharap rasa nyerinya
berkurang dan hilang
DO:
- Sikap pasien tampak menahan
nyeri
- Pasien tampak gelisah

09 DS: Kerusakan Factor

Januari Pasien mengatakan post op mamae integritas Mekanik
2018 sinistra jaringan (Post OP)
13.30 DO:
WIB - Post op mammae sinistra
- Tertutup kassa

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (00132)
2. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Faktor Mekanik
(Post OP)

12
 B. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan (NOC) (NIC)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
berhubungan keperawatan selama 3x7 jam, (1400)
dengan agen diharapkan nyeri pasien berkurang 1. Lakukan pengkajian
cedera fisik dengan kriteria hasil : nyeri komperhensif
Kontrol Nyeri (1605) yang meliputi
Indikator IR ER lokasi, karakteristik,
Mengenali kapan 2 4 durasi, kualitas,
terjadi nyeri intensitas dan faktor
Menggunakan 2 4 pencetus.
tindakan 2. Observasi adanya
pengurangan nyeri petunjuk nonverbal
tanpa analgesik mengenai
Menggunakan 2 4 ketidaknyamanan
analgesik yang 3. Ajarkan prinsip-
direkomendasikan prinsip manajemen
Melaporkan nyeri 2 4 nyeri seperti napas
yang terkontrol dalam, distraksi,
genggam tangan
Tingkat nyeri (2102) Pemberian Analgesik

Indikator IR ER (2210)

Tidak ada ekspresi 2 5 1. Kolaborasikan

nyeri pada wajah dengan dokter

Tekanan darah 2 5 pemberian obat dan

dalam batas normal dosis analgesik

Tidak kehilangan 2 5 2. Monitor TTV

nafsu makan sebelum dan

sesudah pemberian

13
 Keterangan: analgesik
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Insision site care
integritas keperawatan selama 3x7 jam 1. Membersihkan,
kulit(000198) diharapkan integritas kulit pasien memantau dan
b/d Faktor Bberkurang dengan kriteria hasil : meningkatkan
mekanik(post Tissue integrity proses
operasi ) Indikator IR ER penyembuhan pada
Integritas kulit 3 4 luka yang ditutup
yang baik 14ias 2. Monitor proses
dipertahankan
penyembuhan area
Perfusi jaringan 3 4
baik insisi
Menunjukan 3 4 3. Monitor tanda dan
pemahaman
gejala infeksi pada
dalam perbaikan
kulit area insisi
Tidak ada 2 4 4. Gunakan preparat
luka/lesi pada antiseptic sesuai
kulit
program
Keterangan:
5. Ganti balutan pada
1. Sangat terganggu
interval waktu yang
2. Banyak terganggu
sesuai program
3. Cukup terganggu
6. Kolaborasi
4. Sedikit terganggu
pemberian antibiotik
5. Tidak terganggu.

14
 C. IMPLEMENTASI I
NO TGL IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX JAM
1 09 Januari - Melakukan pengkajian Ds:
2018 nyeri secara - Pasien mengatakan nyeri di
13.45 komperhensif daerah payudara sebelah kiri
WIB O : Pasien mengatakan nyeri
post operasi
P : Pasien mengatakan nyeri
saat tubuhnya digeser geser
Q:Pasien mengatakan
nyerinya senut- senut
R : Di payudara bagian kiri
S : skala 6
T : Nyeri hilang timbul
U : Pasien mengatakan nyeri
sudah berulang kali
V : Pasien berharap rasa
nyerinya berkurang dan hilang
DO:
- Sikap pasien tampak
menahan nyeri
- Pasien tampak gelisah
\
14.00 - Mengajarkan teknik
Ds: Pasien mengatakan
WIB nonfarmakologi seperti
bersedia
relaksasi nafas dalam
Do:
- Pasien kooperatif
- Pasien tampak nyaman
14.15 - Mengkolaborasi
WIB pemberian analgetik
Ds: Pasien bersedia
Do: Obat masuk (ketorolac
2x1amp)
14.30 - Memonitor TTV
WIB
Ds: Pasien mengatakan
bersedia
Do: TD :130/100mmHg
RR : 22x/mnt

15
 N : 88 x/menit
S : 35.5 0C
2 15.00 - Membersihkan, Ds: Pasien mengatakan
WIB memantau dan bersedia
meningkatkan proses Do: Luka rembes sedikit
penyembuhan pada
luka jaitan yang ditutup
perban/ kasa

15.15 - Memonitor proses Ds: Pasien mengatakan

WIB kesembuhan area insisi bersedia
Do: Luka bagus, rembes
sedikit
15.30 - Memonitor tanda dan
WIB gejala infeksi pada area Ds: Pasien tidak mengeluh
insisi adanya tanda-tanda infeksi
Do: luka rembes sedikit

15.45 - Mengkolaborasikan Ds: Pasien mengatakan

WIB pemberian antibiotik bersedia
Do: Obat masuk (ceftriaxone
1x1 gram)

16.00 - Membersihkan area Ds: Bersedia

WIB sekitar jahitan Do: Luka bersih

16.15 - Mengganti balutan Ds: Pasien mengatakan

WIB pada interval waktu bersedia
yang sesuai Do: Tampak nyaman

IMPLEMENTASI II
NO TGL IMPLEMENTASI RESPON
DX JAM
1 10 Janjari - Melakukan pengkajian nyeri Ds:
2018 secara komperhensif - Pasien mengatakan nyeri di daerah
22.00 payudara sebelah kiri
WIB O : Pasien mengatakan nyeri post
operasi
P : Pasien mengatakan nyeri saat
tubuhnya digeser geser
Q : Pasien mengatakan nyerinya
senut- senut
R : Di payudara bagian kiri
S : skala 5

16
 T : Nyeri hilang timbul
U : Pasien mengatakan nyeri sudah
berulang kali
V : Pasien berharap rasa nyerinya
berkurang dan hilang
DO:
- Sikap pasien tampak menahan
nyeri
- Pasien tampak gelisah

Ds: Pasien bersedia

22.45 - Mengkolaborasi pemberian
Do: Obat masuk (ketorolac 2x1amp)
WIB analgetik

- Mengajarkan teknik
Ds: Pasien mengatakan bersedia
06.15 nonfarmakologi seperti
Do:
WIB relaksasi nafas dalam
- Pasein kooperatif
- Tampak nyaman

07.00 - Memonitor TTV

Ds: Pasien mengatakan bersedia
WIB
Do: TD :130/100mmHg
RR : 22x/mnt
N : 88 x/menit
S : 35.5 0C

2 07.10 - Membersihkan, memantau Ds: pasien mengatakan bersedia

WIB dan meningkatkan proses Do: luka rembes sedikit
penyembuhan pada luka
jaitan yang ditutup perban/
kasa

07.15 - Memonitor proses Ds: Pasien mengatakan

WIB kesembuhan area insisi bersedia
Do: Luka bagus, rembes sedikit

07.30 - Memonitor tanda dan gejala Ds: Pasien tidak mengeluh adanya
WIB infeksi pada area insisi tanda-tanda infeksi
Do: Luka rembes sedikit

- Mengkolaborasikan

17
 22.45 pemberian antibiotik Ds: Pasien mengatakan bersedia
WIB Do: Obat masuk (ceftriaxone 1x1
gram)

- Membersihkan area sekitar Ds: Bersedia

O8.00 jahitan Do: Luka bersih
WIB
- Mengganti balutan pada Ds: Pasien mengatakan bersedia
08.10 interval waktu yang sesuai Do: Tampak nyaman
WIB

IMPLEMENTASI III
NO TGL IMPLEMENTASI RESPON
DX JAM
1 11 Janjari - Melakukan pengkajian nyeri Ds:
2018 secara komperhensif - Pasien mengatakan nyeri di daerah
22.00 payudara sebelah kiri
WIB O : Pasien mengatakan nyeri post
operasi
P : Pasien mengatakan nyeri saat
tubuhnya digeser geser
Q : Pasien mengatakan nyerinya
senut- senut
R : Di payudara bagian kiri
S : skala 5
T : Nyeri hilang timbul
U : Pasien mengatakan nyeri sudah
berulang kali
V : Pasien berharap rasa nyerinya
berkurang dan hilang
DO:
- Sikap pasien tampak menahan
nyeri
- Pasien tampak gelisah

Ds: Pasien bersedia

22.45 - Mengkolaborasi pemberian
Do: Obat masuk (ketorolac 2x1amp)
WIB analgetik

- Mengajarkan teknik
Ds: Pasien mengatakan bersedia
06.15 nonfarmakologi seperti

18
 WIB relaksasi nafas dalam Do:
- Pasein kooperatif
- Tampak nyaman

07.00 - Memonitor TTV

WIB Ds: Pasien mengatakan bersedia
Do: TD :130/100mmHg
RR : 22x/mnt
N : 88 x/menit
S : 35.5 0C

2 07.10 - Membersihkan, memantau Ds: pasien mengatakan bersedia

WIB dan meningkatkan proses Do: luka rembes sedikit
penyembuhan pada luka
jaitan yang ditutup perban/
kasa

07.15 - Memonitor proses Ds: Pasien mengatakan

WIB kesembuhan area insisi bersedia
Do: Luka bagus, rembes sedikit

07.30 - Memonitor tanda dan gejala Ds: Pasien tidak mengeluh adanya
WIB infeksi pada area insisi tanda-tanda infeksi
Do: Luka rembes sedikit

- Mengkolaborasikan
22.45 pemberian antibiotik Ds: Pasien mengatakan bersedia
WIB Do: Obat masuk (ceftriaxone 1x1
gram)

- Membersihkan area sekitar Ds: Bersedia

O8.00 jahitan Do: Luka bersih
WIB
- Mengganti balutan pada Ds: Pasien mengatakan bersedia
08.10 interval waktu yang sesuai Do: Tampak nyaman
WIB

D. EVALUASI I
TGL DX EVALUASI PARAF
JAM
09 Januari 1. S : Pasien mengatakan nyeri di daerah payudara sebelah
2018 kiri

19
16.30 O : Pasien mengatakan nyeri post operasi
WIB P: Pasien mengatakan nyeri saat tubuhnya digeser geser
Q : Pasien mengatakan nyerinya senut- senut
R : Di payudara bagian kiri
S : skala 6
T : Nyeri hilang timbul
U : Pasien mengatakan nyeri sudah berulang kali
V : Pasien berharap rasa nyerinya berkurang dan hilang

O:
- Sikap pasien tampak menahan nyeri
- Pasien tampak gelisah
A: Masalah nyeri belum teratasi
Kontrol Nyeri (1605)
Indikator IR ER
Mengenali kapan 2 4
terjadi nyeri
Menggunakan 2 4
tindakan
pengurangan nyeri
tanpa analgesik
Menggunakan 2 4
analgesik yang
direkomendasikan
Melaporkan nyeri 2 4
yang terkontrol

Tingkat nyeri (2102)

Indikator IR ER
Tidak ada ekspresi 2 5
nyeri pada wajah
Tekanan darah 2 5
dalam batas normal
Tidak kehilangan 2 5

20
 nafsu makan

P : lanjutkan intervensi
1. Kolaborasi pemberian analgesik
2. Ajarkan relaksasi nafas dalam
3. Gunakan komunikasi terapeutik

16.45 2. S:
WIB
Pasien mengatakan post op mamae sinistra
O:
- Post op mammae sinistra
- Luka rembes sedikit
A: masalah integritas kulit belum teratasi
Indikator IR ER
Integritas kulit 3 4
yang baik bisa
dipertahankan
Perfusi jaringan 3 4
baik
Menunjukan 3 4
pemahaman
dalam perbaikan
kulit
Tidak ada 2 4
luka/lesi pada
kulit

P : lanjutkan intevensi
1. Ganti balutan sesuai program
2. Kolaborasi pemberian antibiotik

EVALUASI II
TGL DX EVALUASI PARAF
JAM
10 Januari 1. S : Pasien mengatakan nyeri di daerah payudara sebelah
2018 kiri sudah sedikit berkurang
08.15 O : Pasien mengatakan nyeri post operasi

21
WIB P: Pasien mengatakan nyeri saat tubuhnya digeser geser
Q : Pasien mengatakan nyerinya senut- senut
R : Di payudara bagian kiri
S : skala 5
T : Nyeri hilang timbul
U : Pasien mengatakan nyeri sudah berulang kali
V : Pasien berharap rasa nyerinya berkurang dan hilang

O:
- Sikap pasien tampak menahan nyeri
- Pasien tampak gelisah
A: Masalah nyeri belum teratasi
Kontrol Nyeri (1605)
Indikator IR ER
Mengenali kapan 2 4
terjadi nyeri
Menggunakan 2 4
tindakan
pengurangan nyeri
tanpa analgesik
Menggunakan 2 4
analgesik yang
direkomendasikan
Melaporkan nyeri 2 4
yang terkontrol

Tingkat nyeri (2102)

Indikator IR ER
Tidak ada ekspresi 2 5
nyeri pada wajah
Tekanan darah 2 5
dalam batas normal
Tidak kehilangan 2 5
nafsu makan

22
 P : lanjutkan intervensi
1. Kolaborasi pemberian analgesik
2. Ajarkan relaksasi nafas dalam
3. Gunakan komunikasi terapeutik

08.20 2. S:
WIB
Pasien mengatakan post op mamae sinistra
O:
- Post op mammae sinistra
- Luka rembes sedikit
A: masalah integritas kulit belum teratasi
Indikator IR ER
Integritas kulit 3 4
yang baik bisa
dipertahankan
Perfusi jaringan 3 4
baik
Menunjukan 3 4
pemahaman
dalam perbaikan
kulit
Tidak ada 2 4
luka/lesi pada
kulit

P : lanjutkan intevensi
1. Ganti balutan sesuai program
2. Kolaborasi pemberian antibiotik

EVALUASI III
TGL DX EVALUASI PARAF
JAM
10 Januari 1. S : Pasien mengatakan nyeri di daerah payudara sebelah
2018 kiri sudah sedikit berkurang
08.15 O : Pasien mengatakan nyeri post operasi
WIB P: Pasien mengatakan nyeri saat tubuhnya digeser geser

23
Q : Pasien mengatakan nyerinya senut- senut
R : Di payudara bagian kiri
S : skala 5
T : Nyeri hilang timbul
U : Pasien mengatakan nyeri sudah berulang kali
V : Pasien berharap rasa nyerinya berkurang dan hilang

O:
- Sikap pasien tampak menahan nyeri
- Pasien tampak gelisah
A: Masalah nyeri belum teratasi
Kontrol Nyeri (1605)
Indikator IR ER
Mengenali kapan 2 4
terjadi nyeri
Menggunakan 2 4
tindakan
pengurangan nyeri
tanpa analgesik
Menggunakan 2 4
analgesik yang
direkomendasikan
Melaporkan nyeri 2 4
yang terkontrol

Tingkat nyeri (2102)

Indikator IR ER
Tidak ada ekspresi 2 5
nyeri pada wajah
Tekanan darah 2 5
dalam batas normal
Tidak kehilangan 2 5
nafsu makan

24
 P : lanjutkan intervensi
4. Kolaborasi pemberian analgesik
5. Ajarkan relaksasi nafas dalam
6. Gunakan komunikasi terapeutik

08.20 2. S:
WIB
Pasien mengatakan post op mamae sinistra
O:
- Post op mammae sinistra
- Luka rembes sedikit
A: masalah integritas kulit belum teratasi
Indikator IR ER
Integritas kulit 3 4
yang baik bisa
dipertahankan
Perfusi jaringan 3 4
baik
Menunjukan 3 4
pemahaman
dalam perbaikan
kulit
Tidak ada 2 4
luka/lesi pada
kulit

P : lanjutkan intevensi
3. Ganti balutan sesuai program
4. Kolaborasi pemberian antibiotik

25