A. KETERANGAN TEMPAT
A1 No Kuesioner A5 Puskesmas PKM GANG AUT
A2 Nama Sekolah A6 Nama petugas
A3 Provinsi JAWA BARAT A7 Hari/tanggal
A4 Kabupaten/Kota KOTA BOGOR
B. KARAKTERISTIK RESPONDEN (SISWA KELAS 4 s/d 12) - Diisi oleh peserta didik
B1 Nama
B2 NIK
B3 Kelas 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12
B4 Tanggal lahir Tgl ……… / Bulan ……… / Tahun ……..
B5 Umur ……..tahun
B6 Jenis Kelamin ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
C. PERILAKU MEROKOK - Diisi oleh petugas
C7a Apakah ada keinginan kamu untuk berhenti merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
Jika Tidak, langsung ke Bagian D