FORM WAWANCARA PENDERITA TB PARU

DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM
Nama :
Umur :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :

II. IDENTIFIKASI
1. Telah berapa lama menderita batuk-batuk ? .......
2. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ? .......
3. Apakah memiliki rekan kerja / sekolah yang menderita penyakit yang sama ? YA / TIDAK
4. Apakah ada anak balita ? YA / TIDAK
5. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ? YA / TIDAK
6. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin, agar sirkulasi di dalam rumah
lancar ? YA / TIDAK
7. Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubang angin ? YA / TIDAK
8. Apakah lantai rumah terbuat dari tanah ? YA / TIDAK
9. Apakah saudara tidur sekamar atau sekamar dengan orang lain ? (istri/suami, anak, lainnya)
10. Jika batuk, dibuang di tempat khusus ludah/wc ? YA / TIDAK
11. Apakah alat makan saudara dipisahkan dengan anggota keluarga ? YA / TIDAK
12. Apakah kasur tempat tidur rutin dijemur ? YA / TIDAK
13. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut ? YA / TIDAK

III. DUGAAN PENYEBAB

Dari hasil wawancara penyebab penyakit TB-Paru diduga : .................................................................
...............................................................................................................................................................

IV. SARAN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan berkaitan dengan perilaku, berupa :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

V. RENCANA TINDAK LANJUT

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan awal : ...................................................................................