KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Alamat Sekolah / No. Telf :
3 Nama Pimpinan
Penanggung Jawab :
4 Jumlah Murid :
5 Jumlah Guru :
6 Nama Pemeriksaan :

8 Kabupaten / Kota :
9 Puskesmas :
Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) dan (6)
No Faktor Resiko Kondisi
Tidak Berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada genangan air
2 Dinding Minimal memenuhi aspek (a) dan Bila hanya memenuhi 1 aspek
salah satu aspek (b)/(c)/(d) saja/lebih dari aspek tanpa aspek
(a)
a. Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah
b Permukaan yang selalu kontak dengan air,
kedap air
c Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan

d Berwarna terang
e Kelembapan : 40-60% Rh Memenuhi Syarat Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek (a) dan Bila hanya memenuhi 1 aspek
salah satu aspek (b)/(c)/(d) saja atau lebih dari satu aspek
tanpa aspek (a)
a Bersih
b Kedap air
c Tidak Licin
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek atau
lebih tak terpenuhi
a Lebar injakan tangga > 30 cm Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek atau
lebih tak terpenuhi
b Tinggi anak tangga max 20 cm
c Ada pegangan tangan
d Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca Memenuhi Syarat Tidak memenuhi syarat
buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux
6 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca
buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 lux
7 Pencahayaan ruang laboratorioum dapat untuk
membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari : 200 - 300 lux
8 Ventilasi Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat
a 80 % R. Kelas yang pakai AC/berjendela,
luas ventilasi ruang kelas > 20 %
b Laju ventilasi udara : 0,15 - 0,25 m/detik
9 Kepadatan Kelas Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat
10 Jarak papan tulis dengan murid terdepan < 2,5 Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat
m
11 Jarak papan tulis dengan murid terdepan < 2,5 Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat
m
12 Kuman di permukaan padat : kurang 700 Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat
CFU/m3
13 Tempat cuci tangan
No Faktor Resiko Kondisi
Tidak Berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat
a Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk 2 kelas
b Tersedia sabun
c Tersedia air bersih yang mengalir
14 Kebisingan
Tidak ada keluhan bising dari peserta didik Memenuhi Syarat Tidak memenuhi syarat
Kebisingan tidak boleh dari 45 dB (A)
15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi (a&b) Tidak ada salah satu aspek atau
lebih tak terpenuhi
a Tersedia air bersih yang cukup untuk
kebutuhan sekolah
b Air bersih jernih, tidak bewarna, tidak berasa
dan tidak berbau
c Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi Syarat Tidak memenuhi syarat
d Parameter Fisik : bau, warna, kekeruhan, Memenuhi Syarat Tidak memenuhi syarat
rasa
16 Kamar mandi
a Bersih. Tidak berbau
b Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
c lantai kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air
d Tidak ada nyamuk atau jentik nyamuk
17 WC, urinoir Semua aspek terpenuhi (a, b, c) Tidak ada sala satu aspek atau
lebih tak terpenuhi
a Jumlah sarana minimal 1 WC untuk 40
b orang
Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
c Tersedia air bersih dan sabun
d Bersih tidak berbau, tidak ada genangan air Memenuhi Syarat Tidak memenuhi syarat
18 Sampah
a Minimal 80 % dari jumlah ruangan tersedia
tempat sampah
b Tersedia Tempat Pembuangan sampah (TPS)
c Tidak ada sampah membusuk/berbau di TPS

19 SPAL Semua aspek terpenuhi (a, b, c) Tidak ada salah satu aspek atau
lebih tak terpenuhi
a Air limbah mengalir dengan lancar (Tidak
ada genangan)
b Saluran air limbah tertutup
c Ada penampungan air limbah yang tertutup
atau dialirkan ke saluran umum
20 Vektor Memenuhi Syarat Tidak memenuhi syarat
Media vektor dan binatang pembawa penyakit
yaitu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek atau
lebih tak terpenuhi
a Penyajian makanan dalam keadaan tertutup
b Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun
c Tersedia tempat cuci tangan, cukup air
bersih mengalir dan sabun
d Penyimpanan bahan makanan mentah dan
siap saji terpisah
e Kondisi kantin bersih
f Peralatan makanan dan minuman bersih
g Penjamah makanan tidak menderita sakit
menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
No Faktor Resiko Kondisi
Tidak Berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat
h Penjamah makanan kuku tangan pendek dan
bersih, pakaian bersih dan rapi)
22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek atau
lebih tak terpenuhi
a Halaman sekolah tidak banyak debu
b Tanaman terlihat rapi
c Tidak ada genangan air
d Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta didik Memenuhi Syarat Tidak memenihi syarat
Kemiringan meja 15 %
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek atau
lebih tak terpenuhi
a Tidak terlihat ada orang merokok di
lingkungan sekolah
b 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
c Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum ke kelas
Jumlah
Palopo, ……………… 201
Kepala Sekolah Pemeriksa
1. Ilsa Siswanti, SKM :_________

…………………. 2. Eni Adriani, SKM : ________

TGL TGL
IKL IKL

Hasil Hasil
TGL TGL
IKL IKL

Hasil Hasil
 TGL TGL
IKL IKL

Hasil Hasil

:______________

: ______________