KUESIONER

PENYIMPANGAN PERILAKU KESEHATAN MEROKOK

A. Data Umum

Usia :

SMU :

Alamat :

Berilah tanda ( ) pada jawaban yang sesuai !

Sumber informasi tentang faktor-faktor yang mempengaruhi penyimpangan

perilaku kesehatan (merokok) :

Media cetak

Media elektronik

Penyuluhan

B. Berilah Tanda Silang (X) Pada Jawaban Yang Sesuai

I. Kebiasaan

1. Apakah Anda setiap hari merokok ?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah lingkungan tempat tinggal Anda banyak orang yang merokok ?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah rasa rokok itu nikmat ?

a. Ya

b. Tidak
 4. Apakah Anda tidak bisa lepas dari rokok ?

a. Ya

b. Tidak

II. Percaya Diri

5. Apakah merokok dapat meningkatkan rasa percaya diri Anda ?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah dengan rokok Anda merasa gagah ?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah dengan merokok Anda menjadi dewasa ?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah Anda merokok kelihatan keren ?

a. Ya

b. Tidak

III. Mencoba-Coba

9. Apakah Anda ingin mencoba rokok ?

a. Ya

b. Tidak

10. Bila idola Anda merokok apakah Anda juga ikut merokok ?

a. Ya

b. Tidak
 11. Bila ada iklan rokok Anda juga ikut merokok ?

a. Ya

b. Tidak

IV. Teman Sebaya

12. Apakah jika teman Anda merokok, Anda juga ikut merokok ?

a. Ya

b. Tidak

13. Apakah teman dekat Anda di sekolah merokok ?

a. Ya

b. Tidak

14. Apakah dengan merokok Anda dianggap setia dalam kumpulan teman-

teman Anda ?

a. Ya

b. Tidak

V. Keluarga

15. Bila orang tua Anda merokok, apakah Anda juga ikut merokok ?

a. Ya

b. Tidak

16. Apakah merokok adalah hal yang biasa dalam keluarga Anda ?

a. Ya

b. Tidak