KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU MEROKOK

PADA PELAJAR SMP NEGERI 3 MAJENANG CILACAP

TAHUN AJARAN 2014/2015

A. Kuisioner Data Demografi

Hari/tanggal :
No. Respoden :
Umur :
Kelas :
Agama :
Pekerjaan orang tua :
Alamat :

B. Perilaku Merokok
1. Apakah anda merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, dalam 1 hari berapa batang rokok yang biasa anda hisap?(Baik
merokok tiap hari maupun yang merokok kadang-kadang)……..
3. Umur berapa pertama kali anda merokok?..... tahun
4. Dalam sehari waktu yang palingsering anda merokok?
a. Pagihari
b. Siang hari
c. Sore hari
d. Malam hari
C. Pengetahuan
1. Rokok adalah hasil olahan tembakau yang terbungkus dan berbentuk
silinder?

44
 a. Benar
b. Salah
2. Satu puntung rokok mengandung 4000 lebih bahan kimia?
a. Benar
b. Salah
3. Merokok dapat menyebabkan penyakit kanker, tekanan darah tinggi,
stroke, dan jantung koroner?
a. Benar
b. Salah
4. Merokok dapat menyebabkan penuaan dini dan impoten?
a. Benar
b. Salah
5. Rokok mengandung nikotin, tar, karbon monoksida, amoniak, cadmium,
formaldehid,arsenic, dan bahan kimia lainnya?
a. Benar
b. Salah
6. Nikotin dalam rokok dapat meracuni saraf tubuh, menyempitkan
pembuluh perifer dan menyebabkan ketagihan serta ketergantungan pada
pemakainnya?
a. Benar
b. Salah
7. Tar dalam rokok akan akan menimbulkan iritasi pada saluran nafas,
menyebabkan bronkitis, kanker nasofaring, dan kanker paru?
a. Benar
b. Salah
8. Karbon monoksida dalam rokok dapat menyebabkan kadar oksigen
dalam darah berkurang?
a. Benar
b. Salah

45
9. Amoniak dalam rokok merupakan bahan pembuat cairan pembersih
toilet?
a. Benar
b. Salah
10. Rokok tidak mengandung kadmium yang merupakan salah satu beracun
pembuat batu baterai?
a. Benar
b. Salah
11. Rokok dapat membahayakan kesehatan tubuh, tidak hanya bagi perokok
aktif, tetapi juga perokok pasif?
a. Benar
b. Salah
12. Kebiasaan merokok tidak menyebabkan katarak?
a. Benar
b. Salah
13. Zat dalam rokok tidak menghalangi kerja enzim dalam tubuh?
a. Benar
b. Salah
14. Merokok dapat menambah berat badan?
a. Benar
b. Salah
15. Peraturan pemerintah yang mengatur pengamanan rokok terdapat pada PP
No.19 tahun 2003?
a. Benar
b. Salah
16. Menghisap rokok yang menggunakan filter lebih berbahaya dibandingkan
dengan menghisap rokok yang tidak menggunakan filter?
a. Benar
b. Salah

46
 17. Jumlah karang gigi pada perokok cenderung lebih banyak daripada yang
bukan perokok?
a. Benar
b. Salah

18. Merokok dapat menyuburkan rambut?

a. Benar
b. Salah
19. Bahaya yang ditanggung perokok pasif dapat tiga kali lipat dari bahaya
perokok aktif?
a. Benar
b. Salah
20. Perokok pasif tidak mungkin terkena penyakit seperti perokok aktif?
a. Benar
b. Salah
D. Sikap
1. Merokok sangatlah berbahaya bagi kesehatan?
a. Setuju
b. Tidak setuju
2. Seorang perokok lebih mudah sakit daripada orang yang tidak merokok?
a. Setuju
b. Tidak setuju
3. Bagaimana keluargamu ketika anada merokok?
a. Ditegur
b. Dibiarkan
4. Orang yang mulai merokok akan sulit untuk berhenti merokok?
a. Setuju
b. Tidak setuju

47
 5. Asap rokok yang dihirup lebih membahayakan si perokok daripada orang
disekitarnya?
a. Setuju
b. Tidak setuju
6. Merokok tidak menyebabkan stroke?
a. Setuju
b. Tidak setuju
7. Merokok termasuk salah satu hak asasi seseorang maka seseorang bebas
merokok dimana saja dan kapan saja?
a. Setuju
b. Tidak setuju
8. Merokok dapat menimbulkan kecanduan?
a. Setuju
b. Tidak setuju
9. Budaya perilaku merokok adalah budaya yang buruk?
a. Setuju
b. Tidak setuju
10. Kebijakan kawasan tanpa asap rokok perlu diterapkan di tingkat sekolah?
a. Setuju
b. Tidak setuju
E. Psikososial
1. Keadaan apa yang membuat anda merokok?
a. Merasa beban
b. Merasa tertekan
2. Seorang laki-laki yang tidak merokok kurang macho/keren?
a. Setuju
b. Tidak setuju
3. Pernahkah anda merokok bersama teman anda?
a. Pernah
b. Tidak pernah

48
4. Bagaimanakah tindakan teman anda ketika anda merokok?
a. menasehati
b. Meminta rokok
5. Seberapa besar pengaruh iklan dalam memotivasi anda untuk merokok?
a. Besar sekali
b. Tidak ada pengaruh

6. Apakah di daerah sekolah anda ada warung yang menjual rokok?

a. Ada
b. Tidak ada
7. Apakah di sekitar rumah anda ada warung yang menjual rokok?
a. Ada
b. Tidak ada
8. Apakah ada keluarga anda ada yang merokok?
a. Ada
b. Tidak ada
9. Apakah ada teman anda yang merokok?
a. Ada
b. Tidak ada
10. Apakah ada guru disekolah anda yang merokok?
a. Ada
b. Tidak ada

49
 SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Kepada Yth,
Calon Responden Penelitian
Di Tempat.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Progam Studi
Pendidikan Dokter Universitas Islam Indonesia

Nama : Rabka Ariefta Putri

NIM : 12711004

Adalah Mahasiswi Progam Studi Pendidikan Dokter Universitas Islam

Indonesia, yang akan melakukan penelitian tentang “Faktor-Faktor yang
Mempengaruhi Perilaku Merokok Pelajar SMP Negeri 3 Majenang, Cilacap Tahun
2015.”

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang

mempengaruhi perilaku merokok pelajar SMP.Peneliti akan menjaga kerahasiaan
informasi dan masalah-masalah lainnya. Semua informasi yang telah dikumpulkan
dijamin kerahasiaannya oleh peneliti, hanya kelompok data tertentu yang akan
dilaporkan pada hasil penelitian.

Bersama dengan ini saya mohon kesediaan saudara mendatangani lembaran

persetujuan dan menjawab pertanyaan dengan keadaan sebenarnya. Data yang
diperoleh nantinya hanya akan dipergunakan untuk keperluan peneliti atas kesediaan
dan kerjasama saudara, saya ucapkan terimakasih.

Majenang ,…………………2015

Rabka Ariefta Putri

50
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Setelah dijelaskan maksud penelitian, maka saya bersedia menjadi responden

dalam penelitian yang dilakukan oleh saudari Rabka Ariefta Putri dengan judul ”
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perilaku Merokok Pelajar SMP Negeri 3
Majenang, Cilacap Tahun 2015.”

Dengan persetujuan ini, saya tanda tangani dengan sukarela tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Majenang,…………….. 2015

Responden

51
Tabel Frekuensi

Perilaku Merokok
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Tidak 36 51.4 51.4 51.4
Ya 34 48.6 48.6 100.0

Total 70 100.0 100.0

Pengetahuan
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Baik 35 50.0 50.0 50.0
Kurang 35 50.0 50.0 100.0
Total 70 100.0 100.0

Psikososial
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid tidak 28 40.0 40.0 40.0
mempengaruhi
mempengaruhi 42 60.0 60.0 100.0
Total 70 100.0 100.0

Sikap
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Positif 16 22.9 22.9 22.9
Negatif 54 77.1 77.1 100.0
Total 70 100.0 100.0

52
Crosstabs

Pengetahuan * Perilaku Merokok

Crosstabulation
Perilaku Merokok
Ya Tidak Total
Pengetahuan kurang Count 22 13 35
% of 31.4% 18.6% 50.0%
Total
baik Count 12 23 35
% of 17.1% 32.9% 50.0%
Total
Total Count 34 36 70
% of 48.6% 51.4% 100.0%
Total

Chi-Square Tests
Asymp.
Sig. (2- Exact Sig. Exact Sig.
Value Df sided) (2-sided) (1-sided)
a
Pearson Chi- 5.719 1 .017
Square
Continuity 4.632 1 .031
b
Correction
Likelihood Ratio 5.800 1 .016
Fisher's Exact .031 .015
Test
Linear-by-Linear 5.637 1 .018
Association
N of Valid Cases 70
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected
count is 17.00.
b. Computed only for a 2x2 table

53
 Risk Estimate
95% Confidence
Interval
Value Lower Upper
Odds Ratio for 3.244 1.219 8.629
Pengetahuan (baik /
kurang)
For cohort Perilaku 1.769 1.081 2.896
Merokok = Tidak
For cohort Perilaku .545 .323 .922
Merokok = Ya
N of Valid Cases 70

Psikososial * Perilaku Merokok

Crosstabulation
Perilaku Merokok
Ya Tidak Total
Psikososial Mempengaruhi Count 25 17 42
% of 35.7% 24.3% 60.0%
Total
Tidak Count 9 19 28
mempengaruhi % of 12.9% 27.1% 40.0%
Total
Total Count 34 36 70
% of 48.6% 51.4% 100.0%
Total

54
 Chi-Square Tests
Asymp.
Sig. (2- Exact Sig. Exact Sig.
Value Df sided) (2-sided) (1-sided)
a
Pearson Chi- 5.042 1 .025
Square
Continuity 4.006 1 .045
b
Correction
Likelihood Ratio 5.128 1 .024
Fisher's Exact Test .030 .022
Linear-by-Linear 4.970 1 .026
Association
N of Valid Cases 70
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected
count is 13.60.
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
95% Confidence
Interval
Value Lower Upper
Odds Ratio for 3.105 1.137 8.476
Psikososial (tidak
mempengaruhi /
mempengaruhi)
For cohort Perilaku 1.676 1.073 2.620
Merokok = Tidak
For cohort Perilaku .540 .298 .977
Merokok = Ya
N of Valid Cases 70

55
Sikap * Perilaku Merokok

Crosstabulation
Perilaku Merokok
Ya Tidak Total
Sikap Negatif Count 30 24 54
% of 42.9% 34.3% 77.1%
Total
Positif Count 4 12 16
% of 5.7% 17.1% 22.9%
Total
Total Count 34 36 70
% of 48.6% 51.4% 100.0%
Total
Chi-Square Tests
Asymp.
Sig. (2- Exact Sig. Exact Sig.
Value Df sided) (2-sided) (1-sided)
a
Pearson Chi-Square 4.613 1 .032
Continuity 3.471 1 .062
Correctionb
Likelihood Ratio 4.797 1 .029
Fisher's Exact Test .046 .030
Linear-by-Linear 4.547 1 .033
Association
N of Valid Cases 70

56
 Asymp.
Sig. (2- Exact Sig. Exact Sig.
Value Df sided) (2-sided) (1-sided)
Pearson Chi-Square 4.613a 1 .032
Continuity 3.471 1 .062
b
Correction
Likelihood Ratio 4.797 1 .029
Fisher's Exact Test .046 .030
Linear-by-Linear 4.547 1 .033
Association
N of Valid Cases 70
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count
is 7.77.
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
95% Confidence
Interval
Value Lower Upper
Odds Ratio for Sikap 3.750 1.072 13.121
(Positif / Negatif)
For cohort Perilaku 1.688 1.119 2.545
Merokok = Tidak
For cohort Perilaku .450 .186 1.087
Merokok = Ya
N of Valid Cases 70

57
58
59
60
61
62
63
64