Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :

Bapak/Ibu/Saudara

Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mahasiswa Politeknik Kesehatan

Kementrian Kesehatan Banjarmasin Program Studi D-IV Jurusan Gizi :

Nama : Deviana Nur Agustin

NIM : P07131214085

Akan melakukan penelitian dengan judul Hubungan Status Gizi,

Kebiasaan Olahraga, dan Masa Kerja dengan Kelelahan Kerja pada Pekerja (Studi
di Instalasi Gizi RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin Tahun 2018).
Penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak negatif pada Bapak/Ibu/Saudara
sebagai responden. Kerahasiaan atas semua informasi yang diberikan akan dijaga
dan hanya digunakan untuk tujuan penelitian. Apabila Bapak/Ibu/Saudara
menyetujui, maka dengan ini saya mohon kesediaan responden untuk
menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
saya ajukan dalam lembar kuesioner.

Atas perhatian Bapak/Ibu/Saudara sebagai responden, saya ucapkan terima

kasih.

Peneliti

Deviana Nur Agustin