LEMBAR KUESIONER

A. Petunjuk Pengisian
1. Pilihlah jawaban yang sesuai dengan pendapat anda.
2. Mohon diisi sendiri dan tidak boleh diwakilkan

B. DATA UMUM

1. Umur
a. 3-6 tahun
b. 6-12 tahun
c. 12-20 tahun
d. 20-40 tahun
e. 40-60 tahun
f. > 60 tahun
2. Jenis Kelamin
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Pendidikan
a. SD
b. SLTP
c. SLTA
d. Perguruan Tinggi
4. Pekerjaan
a. Wiraswasta
b. Tani
c. PNS/ABRI/POLRI
d. Tidak bekerja
e. Swasta
C. DATA KHUSUS
No Pernyataan SS S R TS STS
1 Saat ini saya masih memperhatikan kesehatan
dengan cara kontrol yang rutin dan makan makanan
yang bergizi.
2 Saya sering membandingkan tubuh saya dengan
orang lain yang normal.
3 Saya tetap berinteraksi dengan sekitar meskipun
kondisi saya menurun.
4 Saya merasa malu karena saya sering sekali batuk-
batuk.
5 Saya tetap berpakaian sesuai dengan postur tubuh
saat ini.
6 Saya tidak suka ada orang mengomentari tentang
perubahan tubuh saya saat ini.
7 Saat ini saya memang sakit dan karena penyakit TB
paru ini postur tubuh saya berubah, tapi saya terima
perubahan ini.
8 Saya jarang memperhatikan bentuk tubuh saya saat
ini, apalagi merawatnya.
9 Apapun yang terjadi saya tetap melakukan
pengobatan secara rutin.
10 Saya merasa orang-orang mula menjauhi ketika
saya ikut dalam suatu kegiatan.
11 Saya tidak marah jika ada orang membicarakan
tentang penyakit TB paru saya ini.
12 Saya malas untuk berhubungan dengan masyarakat
lagi, karena perubahan tubuh saya saat ini.
13 Saya yakin, sakit TB paru yang saya derita pasti ada
hikmahnya.
14 Saya tidak bisa lagi melakukan apapun yang
berguna bagi keluarga.
15 Saya tetap menjaga kesehatan karena saya ingin
berguna bagi keluarga atau semuanya.
16 Dengan keadaan tubuh yang berubah ini, tidak ada
lagi orang yang suka dengan saya.
Keterangan:
SS : Sangat setuju
S : Setuju
R : Ragu-ragu
TS : Tidak setuju
STS : Sangat tidak setuju
 KISI-KISI KUESIONER

No.
No Body Image Positif
Soal
1. Cinta diri 1
2. Pemahaman diri 7
3. Tujuan yang jelas 15
4. Berpikir positif 13
5. Komunikasi 3
6. Tegas 9
7. Penampilan diri 5
8. Mengendalikan perasaan 11
No.
No. Body Image Negatif
Soal
1. Menolak untuk melihat dan menyentuh bagian yang berubah. 8
2. Tidak dapat menerima perubahan struktur dan fungsi tubuh 2
3. Mengurangi kontak sosial sehingga terjadi menarik diri 12
4. Perasaan atau pandangan negatif terhadap tubuh 16
5. Preokupasi dengan bagian tubuh atau fungsi tubuh yang hilang 4
6. Mengungkapkan keputusasaan. 14
7. Mengungkapkan ketakutan ditolak 10
8. Menolak penjelasan tentang perubahan tubuh 6