ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
1. Nama lansia : Ny.W
2. Usia : Ny.W tidak dapat mengingat usianya
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Jenis kelamin : Wanita
6. Nama wisma : Isolasi
7. Pendidikan : tidak ada
8. Riwayat pekerjaan : Pernah menjadi penjaga di universitas diponegoro
9. Status perkawinan : Janda
10. Pengasuh wisma : Bu Kani

B. ALASAN BERADA DI PANTI

Ny. W mengatakan bahwa kulo teng mriki di bekto kaliyan dosen undip niku ingkang mbekto
kulo teng mriki.

C. DIMENSI BIOFISIK
1. RIWAYAT PENYAKIT (6 bulan terakhir)
Ny W mengalami masalah imobilitas fisik, daerah kakinya juga sering lecet.
Ny W mengatakan kulo mpun mboten saget melampah mas, mpun mboten saget.
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ny. W mengatakan keluarga kulo mboten gadah penyakit napa-napa
3. RIWAYAT PENCEGAHAN PENYAKIT
a. RIWAYAT MONITORING TEKANAN DARAH

Tanggal Tekanan darah

2 Oktober 2014 120/80 mmHg
3 Oktober 2014 130/80 mmHg

1
b. RIWAYAT VAKSINASI
Ny. w tidak pernah vaksin dibuktikan dengan Ny.w mengatakan mboten mboten pernah
disuntik kulo mas? setelah ditanyakan pihak panti, ternyata belum ada agenda vaksin untuk
penghuni panti.
c. SKRINING KESEHATAN YANG DILAKUKAN
Pengkajian dengan pengasuh didapatkan data bahwa selama di Panti Wreda Harapan Ibu
belum pernah dilakukan skrining kesehatan.
4. STATUS GIZI
Berat badan Ny.w tidak bias dikaji karena Ny.W tidak dapat berjalan atau di berdiri untuk
ditimbang

5. MASALAH KESEHATAN TERKAIT STATUS GIZI

a. Masalah pada mulut
Ny. W mengatakan bahwa kulo mboten pernah aduus mas, mboten gosok gigi soale untue wis
entek berdasarkan observasi gigi klien sudah tanggal semua.
b. Perubahan berat badan
Ny. W mengatakan kulo yo mboten ngerti mas.
c. Masalah nutrisi
Ny.W mengatakan kulo maeme niku sekedik mas, mau bar mangan sego karo gereh karo
sambel tambah ndog dadar enak mas, kadang ora entek nek mangane rasane anyep mas.
Berdasarkan hasil observasi didapatkan bahwa klien makan hanya sedikit.

6. MASALAH KESEHATAN YANG DIALAMI SAAT INI

Ny.W mengatakan bahwa kulo mboten saget mlampah mas. Klien melakukan semua aktifitas
ditempat tidur.
7. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI
Vitamin B1,B12
8. TINDAKAN SPESIFIK YANG DILAKUKAN SAAT INI
Ny.w mengatakan kulo mboten ngopo ngopo teng mriki mawon awan sore isuk mbengi kulo
nggih kerso kados niki.

2
9. STATUS FUNGSIONAL (AKS) (Dinilai dengan Indeks KATZ)
Mobilisasi : bedrest
Berpakaian : mandiri diatas tempat tidur
Makan & minum : mandiri diatas ttempat tidur
Toileting : mandiri diatas tempat tidur
Personal hygiene : mandiri diatas tempat tidur
Mandi : mandiri diatas tempat tidur
.Ny. W termasuk dalam katz G karena walaupun klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri
namun semuanya hanya diatas tempat tidur yang berarti Ny,W membutuhkan bantuan untuk
semua aktifitas yang dilakukannya.

D. DIMENSI PSIKOLOGI
1. STATUS KOGNITIF
The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ)
Jawaban
Pertanyaan
Betul Salah
1. Tanggal berapa hari ini? V
2. Hari apakah hari ini? V
3. Apakah nama tempat ini? V
4. Berapa nomor telepon rumah anda? V
5. Berapa usia anda? V
6. Kapan anda lahir (tgl/bln/thn)? V
7. Siapa nama presiden sekarang? V
8. Siapa nama presiden sebelumnya? V
9. Siapa nama ibu anda? V
10. 5+6 adalah ? V

Setelah dilakukan pengkajian dengan The Short Portable Mental Status Quesionnare (SPMSQ)
klien memiliki skor 5 di kolom salah, hal ini menunjukkan bahwa klien mengalami gangguan
sedang.

3
2. PERUBAHAN YANG TIMBUL TERKAIT STATUS KOGNITIF
Ny.w masih hafal dan sering menceritakan kejadian kejadian masa lalu, masih dapat menngingat
nama mahasiswa yang merawatnya namun kadang bercerita sendiri walau tidak ada lawan
bicara.
3. DAMPAK YANG TIMBUL TERKAIT STATUS KOGNITIF
Tidak ada dampak
4. STATUS DEPRESI
The Geriatric Depresion Scale
PERTANYAAN JAWABANJAWABAN
Ny. B
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan Tidak Ya
kehidupan anda?
2. Sudahkah anda meninggalkan aktivitas Ya Ya
yang anda minati?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda Ya Ya
kosong?
4. Apakah anda merasa bosan? Ya Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat setiap Tidak Ya
waktu ?
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi Ya Tidak
pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia setiap waktu Tidak Ya
?
8. Apakah anda merasa jenuh ? Ya Tidak
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah Ya Ya
pada malam hari, daripada pergi
melakukan sesuatu yang baru ?
10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih Ya Tidak
banyak mengalami masalah dengan
ingatan anda daripada yang lainnya ?

4
 11. Apakah anda berfikir sangat Tidak Tidak
menyenangkan hidup sekarang ini ?
12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini Ya Ya
?
13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat Tidak Tidak
ini ?
14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada Ya Ya
harapan lagi ?
15. Apakah anda berfikir banyak orang lain Ya Ya
lebih baik daripada anda ?
Skor GDS 8

5. PERUBAHAN YANG TIMBUL TERKAIT STATUS DEPRESI

Setelah dilakukan pengkajian dengan skala depresi (The Geriatric Depression Scale) Ny.W
memiliki skor kesesuaian sebesar 8 menunjukkan depresi.
6. DAMPAK YANG TIMBUL TERKAIT STATUS DEPRESI
Berdasarkan pengkajian berdasarkan (The Geriatric Depression Scale) klien lebih cenderung
mengalami depresi karena merasa sudah tidak berguna. Klien juga sering bercerita sudah siap
menunggu meninggal namun belum diijinkan meninggal. Klien yang hanya bedrest total di
tempat tidur membuat sosialisasi kurang.
7. KEADAAN EMOSI
a. Anxietas
Ny.W mengatakan mboten kawatir teng mriki mpun kerso di paringi maem kalih bu kan,
pakean, tempat turu
b. Perubahan perilaku
Ny.W termasuk tipe orang yang senang diajak ngobrol, tidak ada perubahan perilaku yang
menyimpang, klien terlihat semangat jika sedang bercerita.
c. Mood
Ny. W terlihat selalu senang jika diajak bercerita namun jika tidak ada lawan bicara klien sering
berbicara sendiri.

5
E. DIMENSI FISIK
1. LUAS WISMA
Luas tanah : 3.744 m2
Luas wisma : 2.303 m2
2. KEADAAN LINGKUNGAN DI DALAM WISMA
a. Penerangan
Penerangan ruangan yang ada di panti sudah sangat baik, jika pagi hari sinar matahari mampu
menerangi ruangan tanpa memberikan efek panas yang berlebihan
b. Kebersihan dan kerapian
Setiap hari ada mas Wahyu yang membersihkan ruangan mawar anggrek da isolasi dengan
menyapu dan mengepel, mahasiswa juga dilibatkan untuk menunjang aspek ini. Setiap penghuni
ruangan juga sudah dibekali tanggung jawab untuk menjaga kebersihan dan kerapihan sekitar
tempat tidur.
c. Pemisahan ruangan antara pria dan wanita
Panti Harapan Ibu hanya memiliki 3 ruangan yaitu Mawar, Anggrek dan isolasi semua berjenis
kelamin perempuan.
d. Sirkulasi udara
Panti Harapan Ibu memiliki desain ruangan yang bagus, hal ini ditunjukkan oleh posisi jendela di
setiap tempa tidur, ventilasi diatas jendela dan pintu. Terdapat pula pintu-pintu yang saling
menghubungkan anatara ruang yang satu dengan ruang yang lainnya.
e. Keamanan
Pihak panti sudah memberikan fasilitas yang mendukung aspek keamanan ini mulai dari keramik
yang selalu dibersihkan sehingga tidak licin, terdapat pegangan berbentuk huruf L terbuat dari
pipa besi disekitar tempat wudhu.
f. Sumber air minum
Sumber air minum berasal dari air mineral yang tertampung di galon, Setiap 3-4 hari sekali air
galon di isi ulang.
g. Ruang berkumpul bersama
Ruang berkumpul sering diadakan di Ruang Utama setelah pintu masuk, disana sering menjadi
tempat aktivitas para lansia penghuni wisma, mulai dari TAK, senam, mengobrol, dan karaoke.

6
3. KEADAAN LINGKUNGAN DI LUAR WISMA
a. Pemanfaatan Halaman
Halaman Panti cukup luas, sering digunakan untuk acara lomba, parkir kendaraan, menjemur
pakaian dan kasur.
b. Pembuangan air limbah
Pembungan limbah langsung dialirkan menuju sungai
c. Pembuangan Sampah
Setiap ruangan sudah difasilitasi sampah, jika sudah penuh akan dibawa ke samping halaman
untuk selanjutnya dibakar.
d. Sanitasi
Sanitasi di Panti sudah baik, terdapat saluran pembungan air hujan, jamban, .
e. Sumber Pencemaran
Pencemaran polusi udara tidak begitu berpengaruh karena letak panti yang sedikit menjorok ke
dalam dan jauh dari lingkungan pabrik.

F. DIMENSI SOSIAL
1. HUBUNGAN LANSIA DENGAN LANSIA DIDALAM WISMA
Berdasarkan hasil observasi kondisi lansia antara satu dengan yang lainnya terbina hubungan
yang baik, mereka sering melemparkan lelucon yang kadang membuat suasana menjadi ramai,
kadang juga penghuni wisma bertengkar satu sama lain.
2. HUBUNGAN ANTAR LANSIA DI LUAR WISMA
Ny.W mengatakan bahwa kulo mboten saget mlampah mas ya teng mriki mawon. Observasi :
klien melakukan semua kegiatan sehari-hari hannya ditempat tidur.
3. HUBUNGAN LANSIA DENGAN PENGASUH WISMA
Ny.W mengatakan bahwa bu kani sae tenan mas, kulo di paring panggonan turu maem gratis
mboten bayar
4. KEGIATAN ORGANISASI SOSIAL
Terdapat kegiatan sosial setiap sebulan sekali yaitu posyandu lansia dan kegiatan keagamaan
setiap hari kamis yaitu pengajian, kerja bakti di hari rabu dan senam di hari senin dan jumat.
Klien mengatakan kulo mboten pernah nderek mas, kulo mboten saget mlampah tur abot kulo
awak kulo gede.

7
G. DIMENSI TINGKAH LAKU
1. POLA MAKAN
Ny.W mengatakan bahwa kulo dahar 3x mas, isuk, Awan lan sore hasil wawancara dengan
pengurus panti klien di beri makan jam 7 , 12 dan jam 17.
2. POLA TIDUR
Ny.W mengatakan bahwa kulo nggih saget sare mas mboten gadah nopo-nopo
3. POLA ELIMINASI
Ny.W mengatakan bahwa kulo sampun 5 dinten niki during ngising, winginane malah 8 dinten
niku kulo nembe ngising sapisan.
4. KEBIASAAN BURUK LANSIA
Tidak ada kebiasaan buruk klien, (tidak merokok, minuman keras, konsumsi obat penenang)
5. PELAKSANAAN PENGOBATAN
Berdasarkan wawancara dengan pengasuh didapatkan hasil bahwa, pelaksanaan pengobatan
dilakukan di puskesmas pembatu Beringin. Jika ada lansia yang membutuhkan obat, lansia bisa
mendapatkannya dari pengasuh panti. Bagi lansia yang membutuhkan perawatan lebih biasanya
di rujuk ke rumah sakit Permata Medika dengan menggunakan jamkesmas.
6. KEGIATAN OLAHRAGA
Ny.W mengatakan bahwa kulo mboten olahraga mas, kulo mboten saget mlampah
7. REKREASI
Tidak ada program rekreasi dari panti
8. PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Berdasarkan wawancara dengan pengurus panti di dapatkan bahwa biasanya keputusan diambil
oleh pengurus dengan memperhatikan konndisi penghuni panti.

H. DIMENSI SISTEM KESEHATAN

1. PERILAKU MENCARI PELAYANAN KESEHATAN
Ny.W mengatakan kulo mboten gadah obat.
2. SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
a. Fasilitas Kesehatan yang Tersedia
Fasilitas kesehatan yang tersedia di Panti Wreda Harapan Ibu hanya dari Puskesmas Bringin dan
pelayanan kesehatan yang dilakukan hanyalah posyandu lansia setiap 1 bulan sekali, sedangkan

8
 di dalam panti wreda sendiri tidak terdapat pelayan kesehatan khusus namun dip anti terdapat
persediaan obat seperti paracetamol, captopril dan vitamin.
b. Jumlah Tenaga
Tidak terdapat tenaga kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu.
c. Tindakan Pencegahan Terhadap Penyakit
Pengurus panti betul-betul menjaga kesehatan para lansia dengan memperhatikan kebersihan
lansia, selalu memberikan vitamin.
d. Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Tersedia
Pelayanan kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu diberikan oleh puskesmas Bringin yaitu
posyandu lansia. Biasanya saat posyandu lansia dilakukan pengukuran tekanan darah,
penimbangan berat badan, pengobatan penyakit dan penyuluhan kesehatan.
e. Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Kegiatan pelayanan kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu biasanya hanya ada sebulan sekali
yaitu posyandu lansia.

9
3. PEMERIKSAAN FISIK

No Hari/Tanggal Bagian/Region Hasil Pemeriksaan Masalah

Keperawatan yang
Muncul

1 Selasa, 30 Kepala Mesocephal, rambut Tidak ada

September terlihat cukup bersih,
2014 beruban, tidak ada lesi,

2 10.00 WIB Wajah/Muka Bentuk muka oval, keriput Tidak ada

dan tidak ada lesi

3 Mata Bersih tidak terdapat Tidak ada

serumen air mata msh
dapat keluar, tidak gatal,
konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik,.

4 Telinga kotor, tidak ada lesi, ada Tidak ada

serumen, pendengaran
Ny.W mulai berkurang.

5 Mulut dan Gigi sudah tanggal semua, Tidak ada

Gigi mukosa bibir lembab,
mukosa mulut tidak ada
lesi,.

6 Leher Simetris, tidak ada Tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada lesi

7 Dada I : tidak ada retraksi Tidak ada

dinding, letak simetris

10
 kanan dan kiri.
Pe: terdengar bunyi sonor
di seluruh lapang paru,
resonan seluruh lapang
paru.
Pa : taktil fremitus terasa.
Au: bunyi napas dasar
vesikuler, tidak ada bunyi
napas tambahan ronchi (-),
wheezing(-).
8 Jantung I : IC tidak tampak Tidak ada
Pa: teraba pulsasi di
epigastrik.
Pe: Tidak terkaji
Au: BJ I-II tidak ada bunyi
tambahan, HR 82 x/menit

9 Abdomen I: simetris, tidak ada lesi, Tidak ada

tidak ada kemerahan
Au: Bising usus (+) 7 kali/
menit
Pe: timpani
Pa: tidak ada nyeri tekan
10 Ekstrimitas Tidak ada oedem, capillary - Gangguan
atas refill <2 detik, kuku kotor intergritas kulit
dan panjang, turgor kulit
kering dan tidak elastis,
terdapat lesi.

11 Ekstrimitas Kulit kering, Terdapat lesi, - Gangguan

bawah kaki sudah tidak bias intergritas kulit
menopang angota badan, - Hambatan

11
klien tidak bias berjalan mobilitas fisik
maupun duduk terdapat
lesi.

12
 ANALISA DATA
Hari/Tanggal Data fokus Diagnosa Keperawatan TTD
Selasa, DS : Hambatan mobilitas fisik
30 September Ny.W mengatakan sudah tidak bisa berdiri berhubungan dengan penurunan Abi SH
2014 dan duduk kekuatan otot.
Ny.W mengatakan tidak bias
menggerakkan kakinya lagi.
Ny W mengatakan kakinya dulu kuat
namun 3 tahun belakangan ini menjadi
melemah sampai akhirnya tidak bias
berjalan.
DO :
Ny.W melakukan seluruh aktifitas di
tempat tidur
Kaki Ny.W terlihat selalu dalam posisi
yang sama
Terdapat lesi di kaki
Selasa, DS : Kerusakan Integritas kulit Abi SH
30 September Ny.W mengatakan kakinya sudah tidak berhubungan dengan
2014 bisa digerakkan lagi imobilisasi fisik
DO :
Terdapat lesi pada daerah kaki (derajat 1,
luas sekitar 5cm2, kedalaman hanya di
bagian luar kulit)
Kulit kaki kering
Turgor kulit buruk
Selasa, DS : Hambatan interaksi sosial
berhubungan dengan hambatan
30 September Ny.W mengatakan dirinya tidak bisa mobilitas fisik
2014 bergerak dari tempat tidur Abi SH

13
Hari/Tanggal Data fokus Diagnosa Keperawatan TTD
Ny.W mengatakan kakinya tidak bias
digerakkan
Ny.W mengatakan jarang berhubungan
dengan teman satu panti sehingga klien
merasa selalu sendirian.
Ny.W mengatakan tidak bias beraktifitas
di luar

DO :
Ny.W terlihat hampir selalu sendirian
Nilai GDS : 8
klien sering berbicara sendiri.

14
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Prioritas Pembenaran TTD

Masalah
1 Hambatan mobilitas fisik High Diagnosa keperawatan ini diambil sebagai Anom
berhubungan dengan High Priority dengan pertimbangan sebagai
penurunan kekuatan otot. berikut :

Urgency : Ny. W selalu melakukan aktifitas

sehari-hari di tempat tidur, hal ini beresiko
menimbulkan banyak masalah keperawatan
yang akan muncul.

Dampak: Jika hambatan mobilitas fisik tidak

segera diatasi maka masalah seperti kerusakan
integritas kulit akan semakin parah

Intervensi: Fokus Intervensi yang dilakukan

untuk mengatasi etiologi adalah dengan
mempertahankan fungsi gerak yang masih
bisa dilakukan dan membantu gerak untuk
fungsi gerak yang sudah menurun. Salah satu
intervensinya adalah memberikan latihan
Range of Motions (ROM) pasif setiap hari.

2. Kerusakan Integritas kulit Medium Diagnosa keperawatan ini diambil sebagai

Medium Priority dengan pertimbangan
berhubungan dengan
sebagai berikut:
imobilisasi fisik
Urgency: Kerusakaan integritas kulit dapat
membuat Ny.W merasa tidak nyaman dan
nyeri

Dampak : jika kondisi Ny.w tidak segera

diatasi maka resiko luka untuk melebar
menjadi tinggi yang berakibat meningkatnya
resiko infeksi nyeri dll.

Intervensi : Fokus Intervensi yang dilakukan

untuk mengatasi masalah Ny.W adalah
dengan alih baring dan Pressure management
berupa menjaga kulit agar tetap bersih dan
lembab menggunakan lotion.

3. Hambatan interaksi sosial Low Diagnosa keperawatan ini diambil sebagai Anom
berhubungan dengan Low Priority dengan pertimbangan sebagai

15
 No Diagnosa Keperawatan Prioritas Pembenaran TTD
Masalah
hambatan mobilitas fisik berikut:

Urgency: Geriatri Depression Scale Ny.W

berada di angka 9.

Dampak: Jika kondisi isolasi sosial Ny.W

tetap seperti sekarang maka kemungkinan
masalah keperawatan lain seperti kesepian
dikhawatirkan akan muncul.

Intervensi: fokus intervensi yang dapat

dilakkan untuk mengatasi masalah hambatan
interaksi social adalah memotivasi klien untuk
membina hubungan baik dengan orang lain
sesuai kemampuan Ny.w.

RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Kode Intervensi
Keperawatan Umum Khusus NIC
1 Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan Environmental Management
Hambatan keperawatan selama 7 hari, keperawatan selama 7 x 25 1. Menyediakan kondisi
diharapkan Ny.W dapat menit, diharapkan dapat lingkungan yang aman bagi Ny.
mobilitas fisik melakukan mobilisasi ditempat mengoptimalkan keseimbangan W
berhubungan tidur secara bertahap sesuai tubuh dan kekuatan otot serta 2. Mengkaji kemampuan klien
dengan penurunan dengan batas kemampuan sendi secara bertahap sesuai dalam mobilisasi
kekuatan otot. dengan kriteria hasil: dengan batas kemampuan
a. Ny. W mampu melakukan alih dengan kriteria hasil: Exercise Therapy: balance
posisi miring secara mandiri. a. Ny.w mampu berpindah dari 3. Berikan latihan ROM pasif
b. Ny.W tidak menunjukkan posisi miring kanan ke miring 4. Monitor TTV
kelelahan. kiri. 5. Melatihan ketahanan dengaan
c. Ny.W melakukan aktifitas b. Ny.w melakukan gerakan - merubah posisi.
sehari-hari dengan mandiri gerakan ROM pasif. 6. Memotivasi Ny.W untuk latihan
sesuai kemampuan. gerak mandiri.
d. TTV dalam batas normal

2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan Pressure management:

Integritas kulit keperawatan selama 7 x 12
menit, kerusakan intergritas
berhubungan kulit mengalami perbaikan
dengan dengan kriteria hasil: a.
imobilisasi fisik a. Lesi tidak meluas
b. Ny.W tidak merasakan gatal. b.
c. Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi. c.
d. Luka bersih, lembab (tidak
keperawatan selama 7 x 12
menit kondisi kulit menjadi baik
dengan kriteria hasil:
Ny. W bersedia menggunakan
lotion.
Ny.W mampu menjaga kulit
agar tidak kering
Ny.W bersedia merawat kulit.
1. Melonggarkan pakaian pasien
2. Menjaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan tidak kering
3. Memonitor kulit akan adanya
tanda-tanda infeksi
4. Oleskan lotion di daerah yang
tertekan dan lesi.
5. Melakukan alih baring kepada
klien.

16
 No. Diagnosa Tujuan Kode Intervensi
Keperawatan Umum Khusus NIC
kering)

3. Hambatan Setelah di lakukan tindakan
interaksi sosial keperawatan selama 1 bulan,
Hambatan isolasi sosial klien
berhubungan mengalami perbaikan dengan
dengan hambatan kriteria hasil:
mobilitas fisik a. Klien mampu menjalin
hubungan baik dengan orang
lain sesuai kemampuan.
b. Nilai GDS direntang 0-4
Setelah melakukan tindakan Self awareness enhancement :
keperawatan selama 7 x 10 1. Mengajak klien berdiskusi
menit, klien mampu tentang keinginan dan perasaan
mendemontrasikan keinginan klien
dan hasrat untuk bersosialisasi 2. Memotivasi klien untuk
dengan orang lain dengan berinteraksi dengan orang lain.
criteria hasil :
a. Klien menyukai berinteraksi
dengan orang lain.
b. Klien dapat membuka
percakapan dengan orang lain
c. Suasana hati klien tetap baik.

17
IMPLEMENTASI
Selasa 30 september 2014

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi formatif

09.30 Mengkaji kondisi S:
pasien
Ny.W mengatakan sudah tidak bisa berdiri
dan duduk
Ny.W mengatakan tidak bias menggerakkan
kakinya lagi.
Ny W mengatakan kakinya dulu kuat namun
3 tahun belakangan ini menjadi melemah
1
sampai akhirnya tidak bias berjalan.
O:
Ny.W melakukan seluruh aktifitas di tempat
tidur
Kaki Ny.W terlihat selalu dalam posisi yang
sama
Terdapat lesi di kaki
10.10 Mengkaji kondisi S:
pasien
Ny.W mengatakan kakinya sudah tidak bisa
digerakkan lagi
O:

2 Terdapat lesi pada daerah kaki (derajat 1, luas

sekitar 5cm2, kedalaman hanya di bagian luar
kulit)
Kulit kaki kering
Turgor kulit buruk
11.00 Mengkaji kondisi S:
pasien
Ny.W mengatakan dirinya tidak bisa bergerak
dari tempat tidur
Ny.W mengatakan kakinya tidak bias
3
digerakkan
Ny.W mengatakan jarang berhubungan
dengan teman satu panti sehingga klien
merasa selalu sendirian.

8
 Ny.W mengatakan tidak bias beraktifitas di
luar

O:
Ny.W terlihat hampir selalu sendirian
Nilai GDS : 8
klien sering berbicara sendiri.

Rabu 1 Oktober 2014

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif

Mengkaji S:
kemampuan klien klien mengatakan sekarang kegiatannya
hanya berada ditempat tidur termasuk makan,
dalam mobilisasi minum toileting secara mandiri

O:
09.00 1 Klien dapat makan, toileting ditempat tidur
secara mandiri,

klien tidak dapat duduk meskipun dibantu

perawat

10.00 Menganjurkan S
klien memakai klien mengatakan lebih enak jika pakaian
yang dipakai lebih lonngar
pakaian yang
longgar O
klien terlihat mengenakan pakaian longgar
2
O
Klien mengatakan biasanya hanya tidur tanpa
memperhatikan posisi tidur
10.10 Melakukan alih
baring kepada O
Klien terlihat senang dan cooperative
klien
Memotivasi klien S
untuk berinteraksi Klien menceritakan kehidpuan masa lalu
O
13.00 3 dengan orang lain
Klien terlihat bersemangat dalam bercerita
namun kadang pembicaraan klien menjadi
tidak jelas

9
Kamis 2 Oktober 2014

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif

08.30 Menyediakan S
lingkungan yang Klien mengatakan terima kasih
aman bagi klien karena peralatan makan, air dll telah
1 didekatkan
O
Klien terlihat lebih mudah
menjangkau keperluan probadi
09.00 Mengoleskan S
lotion pada bagian Klien mengatakan lebih enakan
tubuh yang kering O
2 dan tertekan Klien terlihat merasa nyaman dan
senang
Kulit klien terlihat tidak kering lagi
12.00 Mengajak klien S
berdiskusi tentang Klien mengatakan ingin kecap untuk
pelengkap makanan
keinginan klien
Klien menceritakan kehidpuan masa lalu
3 Klien mengatakann sudah pasrah
O
Klien terlihat bersemangat dalam bercerita
namun kadang pembicaraan klien menjadi
tidak jelas

Jumat 3 oktober 2014

waktu diagnosa Implementasi Evaluasi formatif

08.30 Memberikan S
latihan rom pasif Klien mengatakan lebih enakan
Klien mengatakan bersedia melakukan latihan
sendiri jika tidak ada perawat
O
1 Klien cooperative
Klien dapat melakukan rom aktif pada
ektremitas atas amun untuk ekstremitas bawah
harus dibantu (pasif)

09.00 1. Menjaga O
kebersihan kulit Kulit sudah tidak kering lagi
agar tetap bersih S
dan tidak kering -
2
2. Oleskan lotion di
daerah yang
tertekan dan lesi. S
Klien menngatakan badan klien

10
 menjadi wangi dan lebih enak
O
3. Melakukan alih Kulit klien terlihat tidak kering
baring kepada
klien. S
Klien mengatakan nyaman
O
Klien terlihat lebih rileks dan tenang
10.30 Memotivasi klien S
untuk berinteraksi
Klien mengatakan akan menyapa
dengan orang lain.
teman satu panti jika lewat
3
O
Klien Terlihat menyapa sesama
penghuni panti yang kebetulan lewat.

Sabtu 4 oktober 2014

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif

09.00 Memonitor S
kembali Klien mengatakan bias melakukan kegiatan
secara mandiri walaupun diatas tempat tidur
lingkungan yang O
aman bagi klien Klien terlihat bicara sendiri

Memberikan
1 latihan rom pasif
S
Klien mengatakan lebih enakan
Klien mengatakan bersedia melakukan
latihan sendiri jika tidak ada perawat
O
Klien cooperative
Klien dapat melakukan rom aktif pada
ektremitas atas amun untuk ekstremitas
bawah harus dibantu (pasif)

10.00 Menjaga O
kebersihan kulit Kulit sudah tidak kering lagi
S
agar tetap bersih -
dan tidak kering

2 Oleskan lotion di
daerah yang S
tertekan dan lesi. Klien menngatakan badan klien menjadi
wangi dan lebih enak
O
Kulit klien terlihat tidak kering

11
 Melakukan alih
baring kepada S
klien. Klien mengatakan nyaman
O
Klien terlihat lebih rileks dan tenang
13.00 Memotivasi klien S
untuk berinteraksi
Klien mengatakan akan menuruti
dengan orang lain.
saran perawat
3
O
Klien Terlihat menawarkan
makanannya kepada teman satu panti

Senin 6 oktober 2014

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi formatif

09.00 Memberikan terapi O
rom pasif Klien terlihat tenang dan cooperative
1 S
Klien mengatakan dapat melakukan sendiri
rom semampunya
10.00 Melakukan alih S
baring dan Klien mengatakan akan mengikuti saran
perawat
memberikan lotion
2 Klien mengatakan suka diberi lotion yang
wangi
O
Klien terlihat tenang
11.00 Mengajak klien S
berdiskusi tentang Klien mengatakan betah berada di panthi
keinginan dan Klien mengatakan sering menawarkan teh
kepada teman teman di panti
perasaan klien O
3
Klien terlihat senang
Memotivasi klien
untuk berinteraksi
dengan orang lain

Selasa 7 Oktober 2014

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif

Mengkaji S:
kemampuan klien klien mengatakan sekarang kegiatannya
hanya berada ditempat tidur termasuk makan,
dalam mobilisasi minum toileting secara mandiri
09.00 1
O:
Klien dapat makan, toileting ditempat tidur
secara mandiri,

12
 klien tidak dapat duduk meskipun dibantu
perawat

10.00 Menganjurkan S
klien memakai klien mengatakan lebih enak jika pakaian
yang dipakai lebih lonngar
pakaian yang
longgar O
klien terlihat mengenakan pakaian longgar
2
O
Klien mengatakan biasanya hanya tidur tanpa
memperhatikan posisi tidur
10.10 Melakukan alih
baring kepada O
Klien terlihat senang dan cooperative
klien
Memotivasi klien S
untuk berinteraksi Klien menceritakan kehidpuan masa lalu
O
13.00 3 dengan orang lain
Klien terlihat bersemangat dalam bercerita
namun kadang pembicaraan klien menjadi
tidak jelas

EVALUASI SUMATIF

Diagnosa
Evaluasi Sumatif
Keperawatan
Hambatan mobilitas Subjektif
fisik berhubungan Ny W mengatakan dapat melakukan alih
dengan penurunan
kekuatan otot.
baring secara mandiri
Ny W mengatakan jika melakukan ROM dan
alih baring tidak merasa lelah
Ny W mengatakan dapat melakukan aktifitas
makan,minum toileting dll secara mandiri
diatas temoat tidur
Objektif
Ny w terlihat makan dan minum diatas tempa
tidur dengan mandiri
Ny w terlihat melakukan ROM secara mandiri
sebisanya
Ny w terlihat bisa melakukan alih baring
secara mandiri
Analisa
Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
13
 karena foku intervensi meningkatkan kualitas
hidup klien, sedangkan masalah keperawatan
sendiri sulit diatasi mengingat usia klien yang
lansia
Planning
Lanjutkan intervensi rom secara mandiri
semampunya
Lanjutkan alih baring secara mandiri minimal
4 kali sehari

Kerusakan Integritas Subjektif

kulit berhubungan Klien mengatakan akan memakai lotion setiap
dengan imobilisasi fisik
hari
Klien mengatakan sudah tidak merasakan
gatal
Objektif
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Lesi tidak meluas
Klienn terlihat sering membersihkan diri
ssecara mandiri dengan cara mmengoleskan
lotion atau membasuh dengan air
Analisa
Masalah keperawatan teratasi
Planning
Lanjutkan intervensi alih baring secara
mandiri minimal 4 kali sehari
Lanjutkan intervensi mengoleskan lotion
secara madiri
Hambatan interaksi Subjektif
sosial berhubungan Nilai GDS klien 4
dengan hambatan
mobilitas fisik Klien merasa senang
Klien mengatakan mempunyai banyak teman
dip anti
Objektif
Klien terlihat sering berinteraksi dengan
teman satu panti
Klien terlihat senang
Analisa

14
 Masalah keperawatan teratasi
Planning
Lanjutkan intervensi motivasi klien untuk
terus berinteraksi dengan teman satu panti

RENCANA TINDAK LANJUT

Nama : Ny. W
Alamat : Panti wredha ngaliyan

Diagnosa Intervensi yang telah

RTL
Keperawatan dilakukan
Hambatan Environmental Management 1. Memotivasi klien
mobilitas fisik 1. Menyediakan kondisi
untuk melakukan ROM
lingkungan yang aman bagi Ny.
berhubungan W secara mandiri
dengan penurunan2. Mengkaji kemampuan klien
kekuatan otot. dalam mobilisasi
semampunya
2. Motivasi klien untuk
Exercise Therapy: balance melakukan alih baring
3. Berikan latihan ROM pasif
4. Melatihan ketahanan dengaan
mandiri minimal 4 kali
merubah posisi. sehari
5. Memotivasi Ny.W untuk latihan
gerak mandiri.

Kerusakan Pressure management: 1. Motivasi klie agar

Integritas kulit 1. Melonggarkan pakaian pasien selalu mengenakan
2. Menjaga kebersihan kulit agar
berhubungan tetap bersih dan tidak kering pakaian yang longgar
dengan 3. Memonitor kulit akan adanya
imobilisasi fisik tanda-tanda infeksi
2. Motivasi klien agar
4. Oleskan lotion di daerah yang menjaga kebersihan
tertekan dan lesi. tubuh
5. Melakukan alih baring kepada
klien. 3. Mengajarkan klien
menggunakan lotion di
tubuh klien yang kering
Hambatan Self awareness enhancement : 1. Motivasi klien agar
interaksi sosial 1. Mengajak klien berdiskusi
berinteraksi dengan lansia
tentang keinginan dan perasaan
berhubungan klien lainnya
dengan hambatan 2. Memotivasi klien untuk
mobilitas fisik berinteraksi dengan orang lain.
2. Komunikasikan kepada
pengurus panti agar klien
dapat di bantu
berinteraksi

15