Assalamu'alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Dengan hormat
Perkenalkan saya Rahma Safionasmi Amazan, Mahasiswa S1 Program Studi
Psikologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Andalas. Saya meminta ketersediaan Saudara/i
untuk mengisi instrument berikut. Setiap partisipan akan memiliki jawaban yang berbeda dan
tidak ada jawaban yang benar atau salah, oleh karena itu pilihlah jawaban yang sesuai dengan
diri Saudara dengan sejujur-jujurnya. Setiap jawaban yang Saudara/i berikan hanya akan
digunakan untuk kepentingan penelitian dan terjamin kerahasiaannya. Oleh sebab itu, saya
berharap atas kesediaan Saudara/i untuk mengisi pernyataan sesuai dengan keadaan
sebenarnya.

IDENTITAS DIRI

Nama (Inisial) :
Usia :
Jenis Kelamin :
No Hp :

Bersedia mengisi skala ini tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun?
: Ya : Tidak
 PETUNJUK PENGISIAN BAGIAN I

Pada bagian ini terdapat beberapa pernyataan yang menggambarkan sikap atau
perilaku orang tua Saudara/I kepada diri Saudara/I. Bacalah dan pahami baik-baik setiap
pernyataan. Saudara/i diminta untuk memilih salah satu pilihan jawaban yang menurut
Saudara/i paling menggambarkan keadaan Saudara/I sebenarnya. Terdapat lima (5) pilihan
jawaban dalam setiap pernyataan yang akan Saudara/i tandai salah satunya. Kemudian beri
tanda ceklis (  ) pada salah satu jawaban. Berikut keteranan pilihan yang tersedia:
STS : Sangat Tidak Setuju
TS : Tidak Setuju
N : Netral
S : Setuju
SS. : Sangat Setuju

Contoh :

No Item STS TS N S SS
1 Ibu/ayah selalu memperingatkan saya 
tentang hal-hal buruk yang dapat terjadi
pada saya

Jika ingin menganti jawaban berikan tanda = dang anti ke jawaban yang ingin kalian
pilih
No Item STS TS N S SS
1 Ibu/ayah selalu memperingatkan saya  
tentang hal-hal buruk yang dapat terjadi
pada saya

Saudara dimohon untuk mengisi seluruh pernyataan dan pastikan tidak ada penyataan
yang terlewati.
 Selamat mengerjakan

No Item STS TS N S SS
1 Ibu/ayah selalu memperingatkan saya tentang
hal-hal buruk yang dapat terjadi pada saya
2 Ibu/ayah mencoba menyelesaikan semua
masalah saya tanpa saya perlu melakukan apapun
3 Ibu/ayah memperlakukan saya seperti anak kecil
4 Ibu/ayah ikut mencampuri urusan pribadi saya
5 Ibu/ayah saya menyombongkan kebaikan dan
kecerdasan saya
6 Ketika saya tidak berprestasi atau tidak memiliki
pencapaian di sekolah, ayah/ibu saya
mengatakan bahwa itu bukan salah saya
7 Ibu/ayah saya terlalu protektif
8 Ibu/ayah mengkhawatirkan hal-hal yang
mungkin terjadi pada saya jika mereka tidak ada
di dekat saya.
9 Ibu/ayah sering mengambil alih tugas saya tanpa
memberikan saya kesempatan untuk mencobanya
sendiri terlebih dahulu
10 Ibu/ayah berharap saya tinggal di bawah
perlindungan atau tanggung jawab mereka
11 Ibu/ayah melanggar privasi (kebebasan) saya
12 Ibu/ayah menganggap bahwa semua yang saya
lakukan luar biasa
13 Setiap kali saya mendapat masalah karena
sesuatu yang saya lakukan, Ibu/ayah saya selalu
menganggap bahwa itu adalah tanggung jawab
orang lain
14 Ibu/ayah saya memanjakan saya
15 Ibu/ayah menganggap ada potensi bahaya setiap
kali saya ingin melakukan suatu hal yang baru.
16 Ibu/ayah sering ikut campur pada hal-hal yang
sebenarnya bisa saya selesaikan sendiri
17 Ibu/ayah sering mengatakan bahwa saya terlalu
muda untuk melakukan hal-hal yang dilakukan
oleh teman-teman saya
18 Ibu/ayah mengomentari hal-hal yang bukan
menjadi urusan mereka, seperti pakaian, hobi,
teman, dan musik favorit saya
19 Ibu/ayah sering mengatakan bahwa saya yang
terbaik dalam segala hal yang saya lakukan
20 Ketika ada yang tidak beres dalam hidup saya,
Ibu/ayah saya jarang berpikir bahwa itu adalah
kesalahan saya
21 Ibu/ayah terlalu mengkhawatirkan saya
22 Ibu/ayah memberitahukan potensi risiko dalam
segala hal yang saya lakukan
23 Ibu/ayah melibatkan diri mereka dalam
perselisihan saya dengan orang lain (misalnya,
kakak/adik, teman sebaya, guru)
24 Ibu/ayah berperilaku kekanak-kanakan kepada
saya
25 Ibu/ayah saya tidak memberikan saya ruang
pribadi yang cukup di rumah
26 Ibu/ayah memuji semua hal yang saya lakukan
27 Ketika ada yang tidak beres dalam hidup saya,
Ibu/ayah saya jarang berpikir bahwa itu adalah
kesalahan saya
28 Ibu/ayah terlalu terlibat dalam kehidupan saya
29 Ibu/ayah mengatakan bahwa saya mungkin akan
terlibat masalah tanpa kehadiran mereka
30 Ibu/ayah mengatur banyak hal dalam hidup saya
tanpa menanyakan pendapat saya
31 Ibu/ayah memberi kesan bahwa mereka tidak
ingin saya tumbuh dewasa
32 Ibu/ayah mengikuti semua aktivitas yang saya
lakukan, bahkan ketika saya membutuhkan
waktu untuk diri saya sendiri
33 Ibu/ayah menganggap bahwa saya tidak pernah
salah
34 Ibu/ayah sering mengalihkan tanggung jawab
kepada orang lain ketika saya tidak mengerjakan
tugas bagian saya
35 Ibu/ayah selalu ada di dekat saya.
 PETUNJUK PENGISIAN BAGIAN II

Kuesioner ini terdiri dari 10 pernyataan, anda diminta untuk membaca pernytaan
dengan seksama dan anda diminta untuk mengisi dengan melingkari salah satu dari pilihan
yang tersedia. Pilihan jawaban tersebut memiliki rentang nilai masing-masing pernyataan
yaitu dari rentang kiri yaitu pernyataan Sangat Tidak Setuju yang ditandai dengan rentang 1
sampai dengan paling kanan yaitu apabila pernyataan Sangat Setuju ditandai dengan angka 7.
Pilihlah yang paling sesuai untuk menggambarkan bagaimana keadaan yang pernah saudara
alami. Berikut keterangan pilihan alternatif jawaban:

1. Sangat Tidak Setuju :Apabila pernyataan tersebut sangat tidak menggambarkan

keadaan diri saudara
2. Tidak Setuju :Apabila pernyataan tersebut tidak menggambarkan keadaan
diri saudara
3. Cukup Tidak Setuju :Apabila pernyataan tersebut cukup tidak setuju untuk
mengambarkan keadaan diri saudara
4. Netral :Apabila pernyataan tersebut netral menggambarkan keadaan
diri Saudara
5. Cukup Setuju :Apabila pernyataan tersebut cukup menggambarkan keadaan
diri Saudara
6. Setuju :Apabila pernyataan tersebut menggambarkan keadaan diri
Saudara
7. Sangat Setuju :Apabila pernyataan tersebut sangat menggambarkan keadaan
diri Saudara

Contoh :
Sangat Tidak Setuju 1 2 3 4 5 6 7 Sangat Setuju

Saudara dimohon untuk mengisi seluruh pernyataan dan pastikan tidak ada penyataan
yang terlewati.
Selamat mengerjakan

1. Ketika saya ingin merasakan emosi yang lebih positif (seperti kegembiraan/ sukacita),
saya mengubah pikiran sesuai dengan yang saya inginkan

Sangat Tidak Setuju 1 2 3 4 5 6 7 Sangat Setuju

2. Saya memendam emosi pada diri saya sendiri

Sangat Tidak Setuju 1 2 3 4 5 6 7 Sangat Setuju

3. Ketik asaya ingin merasakan emosi negatif yang lebih sedikit (seperti kesedihan/
kemarahan), saya mengubah pikiran seperti yang saya inginkan

Sangat Tidak Setuju 1 2 3 4 5 6 7 Sangat Setuju

4. Ketika saya merasakan emosi positif, saya berhati-hati untuk tidak

mengungkapkannya

Sangat Tidak Setuju 1 2 3 4 5 6 7 Sangat Setuju

5. Ketika saya menghadapi situasi yang penuh tekanan, saya membuat diri saya
memikirkannya dengan cara yang dapat membantu saya tetap tenang

Sangat Tidak Setuju 1 2 3 4 5 6 7 Sangat Setuju

6. Saya mengendalikan emosi saya dengan tidak mengungkapkannya

Sangat Tidak Setuju 1 2 3 4 5 6 7 Sangat Setuju

7. Ketika saya ingin merasakan emosi yang lebih positif, saya mengubah cara saya
memikirkan situasinya

Sangat Tidak Setuju 1 2 3 4 5 6 7 Sangat Setuju

8. Saya mengendalikan emosi dengan emngubah cara berpikir tentang situasi yang
sedang saya hadapi

Sangat Tidak Setuju 1 2 3 4 5 6 7 Sangat Setuju

9. Ketika saya merasakan emosi negatif, saya pastikan untuk tidak mengungkapkannya

Sangat Tidak Setuju 1 2 3 4 5 6 7 Sangat Setuju

10. Ketika saya ingin merasakan emosi negatif yang lebih sedikit, saya mengubah cara
saya memikirkan situasinya
Sangat Tidak Setuju 1 2 3 4 5 6 7 Sangat Setuju