1. Hari/Tanggal :
2. Sasaran :
3. Alamat :
4. Materi Yang diberikan :
TINIWATI
Catatan:
1. Diisi dengan hari dan tanggal KIE dilaksanakan
2. Diisi sesuai dengan sasaran antara 1-4 sesuai pelaksanaan
3. Diisi dengan alamat tempat KIE dilaksanakan
4. Diisi sesuai dengan materi yang diberikan, (*) dapat diisi lebih dari satu