“AT TAQWA”
Kampung….Nagari……Kecamatan
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab Pesisir Selatan
Di Painans
Nama : ……………………………………
NIK : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami
sampaikan terima kasih.
Ketua
Ttd& stempel
…………………