LAMPIRAN

Angket Kepercayaan Diri

Disusun oleh Lauster(Ismayanti, 2003)

IDENTITAS

Tempat/Tgl lahir :

Usia :

PETUNJUK PENGISIAN

1. Bacalah pertanyaan-pertanyaan pada lembar berikut, kemudian kerjakan dengan

sungguh-sungguh sesuai dengan keadaan anda
2. Sebaiknya jawaban bersifat spontan dan tidak didasarkan atas apa yang subjek anggap
wajar
3. Usahakan jangan sampai ada nomor yang terlewat, dan perlu subjek ketahui bahwa
semua data adalah rahasia.
4. Semua jawaban adalah benar, dan tidak ada jawaban yang salah, sesuai dengan
keadaan subjek .
5. Pada angket terdapat beberapa pertanyaan yang diikuti oleh mpat alternatif jawaban,
yaitu : SS, S, TS, STS
Pilihlah satu jawaban yang sesuai dengan keadaan subjek dengan memberi tanda
silang (x) pada jawaban :
SS : Sangat sesuai
S : Sesuai
TS : Tidak Sesuai
STS : Sangat Tidak Sesuai

Contoh :
No item Pilihan Jawaban
1. Jika saya gagal dalam melakukan sesuatu, SS S TS STS
Saya akan mencobanya lagi

Jika anda memilih jawaban (S) berarti anda setuju dengan pernyataan”jika
saya gagal dalam melakukan sesuatu, saya akan mencobanya lagi”
Bila anda melakukan kekeliruan dalam memilih jawaban, anda cukup
memberi tanda samadengan(=) pada pilihan yang tidak sesuai, kemudian memberi
tanda silang (x) pada pilahan yang anda anggap sesuai.
Selamat bekerja dan terima kasih.
N0 ITEM Pilihan jawaban

1 Saya menerima setiap kritikan dari orang lain demi SS S TS STS

kebaikan saya
2 saya menganggap diri saya sama dengan orang SS S TS STS
yang saya idolakan
3 Saya tidak putus asa ketika pendapat saya ditolak SS S TS STS
orang lain
4 Saya selalu membuat rencana-rencana kegiatan SS S TS STS
yang sesuai sengan kemampuan saya
5 Biasanya saya lebih senang apabila saya dapat SS S TS STS
mandiri
6 Saya tidak percaya diri dengan kondisi tubuh saya SS S TS STS
sekarang ini
7 Saya menghargai orang lain yang berbeda prisnsip SS S TS STS
dengan saya
8 Bila suatu ketika ada teman yang menyakiti SS S TS STS
perasaan saya, saya mudah memaafkannya tanpa
dia meminta maaf terlebih dahulu
9 Saya memahami diri saya sendiri SS S TS STS
10 Saya akan menunggu orang lain terlebih dahulu SS S TS STS
untuk mengambil suatu tindakan
11 Kegagalan yang saya alami menimbulkan SS S TS STS
kekecewaan dalam diri saya
12 Saya biasanya menyelesaikan persoalan saya SS S TS STS
sendiri tanpa bantuan orang lain
13 Saya akan menjaga penampilan di manapun saya SS S TS STS
berada
14 Sulit bagi saya untuk melupakan kegagalan- SS S TS STS
kegagalan yang pernah saya alami
15 Biasanya saya selalu berfikir secara obyektif dalam SS S TS STS
menghadapi suatu masalah
16 Saya merasakan banyak kekurangan pada tubuh SS S TS STS
saya
17 Saya selalu berusaha menjaga kesehatan tubuh SS S TS STS
saya
18 Saya selalu merasa yakin dapat mengerjakan SS S TS STS
pekerjaan sesulit apapun
19 Saya takut ketika pendapat saya tidak dapat SS S TS STS
diterima orang lain
20 Meskipun ada hambatan, saya yakinakan dapat SS S TS STS
menyelesaikan apa yang menjadi tanggung jawab
saya
21 Kadang-kadang saya ingin marah tanpa alasan SS S TS STS
22 Saya seringkali tidak yakinakan berhasil dalam SS S TS STS
menyelesaikan pekerjaan
23 Saya merasa tidak banyak hal yang sayabanggakan SS S TS STS
dalam meyelesaikan pekerjaan
24 Kadang-kadang saya kurang dapat menyelesaikan SS S TS STS
persoalan kecilyang sedang saya hadapi
25 Saya mengagumi diri saya sendiri apa adanya SS S TS STS
26 Apabila orang lain menilai tugas saya SS S TS STS
mengecewakan, maka saya akan merasa kecewa
27 Saya cenderung tidak dapat menguasai diri SS S TS STS
terhadap situasi yang menekan saya
28 Saya akan mengikuti kemauan orang lainagar dapat SS S TS STS
diterima
29 Saya merasa penampilan saya kurang menarik SS S TS STS
dibandingkan orang lain
30 Saya biasa melakukan sesuatu dengan meminta SS S TS STS
bantuan orang lain
31 Saya akan tersinggung bila saya mendengar SS S TS STS
komentar dari orang lain tentang dirisaya
32 Saya mampu menerim kegagalan seburuk apapun SS S TS STS
dalam hidup ini
32 Saya mampu menerima kegagalan seburuk apapun SS S TS STS
itu
33 Saya sering mengharapkan bantuan orang lain SS S TS STS
34 Saya selalu melakukan tindakan yang menurut saya SS S TS STS
adalah baik dan tidak merugikan orang lain
35 Saya kurang memperhatikan penampilan saya SS S TS STS
36 Saya pergi ke tempat perawatan tubuh dua bulan SS S TS STS
sekali atau lebih
37 Saya tetapmenyatakan pendapat saya walaupun SS S TS STS
brbeda dengan orang lain
38 Saya berolahraga untuk menjaga kondisi fisik saya SS S TS STS
39 Jika saya gagal dalam melakukan sesuatu saya SS S TS STS
akan mencobanya lagi
40 Saya dapat menguasai diri saya dan bersikap bebas SS S TS STS
dalam situasi apapun tanpa merasa tertekan
Angket Untuk Menentukan Apakah Orang Menderita Penyakit Alkoholisme Kebiasaan

Mengonsumsi Minuman Beralkohol

Disusun oleh (Cairns, 1998)

Nama :

Usia :

Petunjuk Pengisian

Di bawah ini terdapat 35 item pertanyaan dengan 2 alternatif jawaban yaitu:

- YA , jika anda setuju dengan pernyataan tersebut.

- TIDAK, jika anda tidak setuju dengan pernyataan tersebut.

Berilah tanda cek (  ) pada kolom jawaban yang telah tersedia dan jawablah sesuai dengan

kondisi anda yang sebenarnya, bacalah setiap soal dengan teliti. Atas kerja sama yang baik

kami ucapkan terima kasih. Tuhan memberkati

No Pertanyaan YA TIDAK
1. Apakah anda setelah minum semalaman dan paginya
memerlukan lagi minum minumannya.
2. Apakah anda suka minum seorang diri.
3. Apakah anda kehilangan waktu dalam pekerjaan anda
karena minum.
4. Apakah kebiasaan minum anda merugikan keluarga
5. Apakah anda perlu minum pada waktu tertentu setiap
hari.
6. Apakah anda merasa tidak tenang di dalam diri anda
kecuali anda minum-minuman keras.
7. Apakah kebiasaan minum mengakibatkan anda suka
marah-marah.
8. Apakah kebiasaan minum menyebabkan anda
melalaikan kesejahteraan keluarga anda.
9. Apakah anda menjadi cemburu terhadap kekasih atau
 pacar sejak anda membiasakan minum.
10. Apakah kebiasaan minum mengubah kepribadian
anda.
11. Apakah kebiasan minum mengakibatkan penderitaan
fisik pada tubuh anda.
12. Apakah minum menyebabkan anda tidak tenang.
13. Apakah minum menyebabkan anda sukar tidur.
14. Apakah minum sering menyebabkan anda terburu-buru
dalam memutuskan dan bertindak.
15. Apakah kemampuan anda menguasai diri berkurang
sejak anda minum.
16. Apakah inisiatif anda menurun.
17. Apakah anda kehilangan keuletan untuk mengejar
suatu sasaran sejak anda minum.
18. Apakah cita-cita anda berkurang.
19. Apakah anda minum karena ingin bebas dari kekakuan
dalam pergaulan sosial.
20. Apakah anda minum dengan tujuan untuk
mempertebal keyakinan akan diri sendiri.
21. Apakah anda minum karena anda ingin meredakan
rasa tidak mampu.
22. Apakah dorongan seksual anda menurun semenjak
anda minum.
23. Apakah anda sering mengalami rasatidak sukses serta
benci secara berlebih-lebihan.
24. Apakah secara umum kecemburuan anda bertambah.
25. Apakah anda menunjukkan tanda-tanda kemarahan
karena minum.
26. Apakah efesiensi anda menurun.
27. Apakah kebiasaan menyebabkan anda lebih mudah
tersinggung.
28. Apakah anda menjadi sukar untuk diajak bergaul.
29. Apakah anda sering terjun ke dalam lingkungan yang
jelek untuk minum.
30. Apakah minum membahayakan kesehatan anda.
31. Apakah minum mempengaruhi ketenangan batin anda.
32. Apakah kebiasaan minum mengakibatkan hubungan
didalam keluarga menjadi tidak bahagia.
33. Apakah minum mengganggu kelancaran studi anda.
34. Apakah minum membahayakan nama baik anda.
35. Apakah minum mengganggu keharmonisan anda.