Kuesioner body shaming

Inisial nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Kelas :
PETUNJUK CARA PENGISIAN

1. Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban paling sesuai dengan apa yang kamu rasakan.

2. Jawablah pernyataan dengan sejujur-jujurnya.

PERNYATAAN

1. Saya pernah mengalami salah satu tindakan body shaming yaitu diejek pendek,

gendut, kerempeng, berkulit hitam, dan mempunyai wajah yang berjerawat?

 Ya [ ]

 Tidak [ ]

2. Bila ya, saat menerima perlakuan diatas saya merasa marah, sakit hati, kesal dan

tersinggung akibat dari body shaming diatas?

 Ya [ ]

 Tidak [ ]
 Kuesioner Konsep Diri

Inisial nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Kelas :

NIK :

No. Absen :

PETUNJUK PENGISIAN

Pilih salah satu jawaban yang sesuai dengan keadaan Anda dengan memberi tanda

centang () pada salah satu jawaban yang tersedia di kanannya. Tidak ada jawaban yang

salah. Semua jawaban adalah benar, karena itu pilihlah jawaban yang sesuai dengan diri

Anda sendiri:

SS : bila pernyataan tersebut “Sangat Sesuai” dengan keadaan Anda

S : bila pernyataan tersebut “Sesuai” dengan keadaan Anda

TS : bila pernyataan tersebut “Tidak Sesuai” dengan keadaan Anda

STS : bila pernyataan tersebut “Sangat Tidak Sesuai” dengan keadaan Anda

N PERNYATAAN SS S TS STS
O
1 Saya mampu hidup mandiri

2 Teman, sahabat dan keluarga selalu

mendukung saya

3 Saya orang yang rajin dan cekatan

4 Keluarga menyayangi dan

 memahami saya

5 Saya dapat menerima kondisi fisik

saya

6 Saya suka memberi bantuan kepada

orang lain

7 Saya merasa mempunyai keadaan

fisik yang lebih baik dari orang lain

8 Saya orang yang hangat dan akrab

dengan teman-teman

9 Saya mengerjakan tugas dengan

sendiri

10 Dalam belajar saya mampu

berprestasi didalam kelas

11 Saya orang yang peduli dan suka

menolong

12 Saya merasa paham dalam pelajaran

dikelas dibandingkan teman-teman
yang lain

13 Saya merasa orang terdekat saya

bersikap baik padamu

14 Saya merasa bersyukur dan percaya

diri dengan kondisi fisik seperti ini

15 Orang lain yang melihat saya dengan

penuh antusias

16 Saya merasa fisik saya sama kuat

dengan orang lain

17 Saya mudah bergaul dengan orang

lain

18 Saya jarang melamun

19 Saya orang yang periang dan

semangat

20 Saya jarang membuat keributan

didalam kelas
21 Saya mudah mencapai apa yang saya
inginkan

22 Saya merasa diri saya baik dari orang

lain

23 Keterbatasan yang saya miliki bukan

penghalang untuk bisa sukses

24 Saya jarang merasa putus asa

25 Saya bisa menjadi orang yang

berhasil

26 Saya tidak mudah bergantung pada

orang lain

27 Saya bisa menghidupi diri sendiri

28 Saya bisa menghadapi hal-hal baru

 Kuesioner body shaming
Inisial nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Kelas :
PETUNJUK CARA PENGISIAN

Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban paling sesuai dengan apa yang kamu rasakan.

Jawablah pernyataan dengan sejujur-jujurnya.

PERNYATAAN

1. Saya pernah mengalami salah satu tindakan body shaming yaitu diejek pendek,

gendut, kerempeng, berkulit hitam, dan mempunyai wajah yang berjerawat?

 Ya [ ]

 Tidak [ ]

2. Bila ya, saat menerima perlakuan diatas saya merasa marah, sakit hati, kesal dan

tersinggung akibat dari body shaming diatas?

 Ya [ ]

 Tidak [ ]
 Kuesioner Konsep Diri

Inisial nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Kelas :

PETUNJUK PENGISIAN

Pilih salah satu jawaban yang sesuai dengan keadaan Anda dengan memberi tanda

centang () pada salah satu jawaban yang tersedia di kanannya. Tidak ada jawaban yang

salah. Semua jawaban adalah benar, karena itu pilihlah jawaban yang sesuai dengan diri

Anda sendiri:

SS : bila pernyataan tersebut “Sangat Sesuai” dengan keadaan Anda

S : bila pernyataan tersebut “Sesuai” dengan keadaan Anda

TS : bila pernyataan tersebut “Tidak Sesuai” dengan keadaan Anda

STS : bila pernyataan tersebut “Sangat Tidak Sesuai” dengan keadaan Anda

N PERNYATAAN SS S TS STS
O
1 Teman, sahabat dan keluarga selalu
mendukung saya

2 Saya orang yang rajin dan cekatan

3 Saya dapat menerima kondisi fisik

saya

4 Saya orang yang hangat dan akrab

dengan teman-teman
5 Dalam belajar saya mampu
berprestasi didalam kelas

6 Saya orang yang peduli dan suka

menolong

7 Saya merasa bersyukur dan percaya

diri dengan kondisi fisik seperti ini

8 Saya mudah bergaul dengan orang

lain

9 Saya orang yang periang dan

semangat

10 Saya merasa diri saya baik dari orang

lain

11 Keterbatasan yang saya miliki bukan

penghalang untuk bisa sukses

12 Saya jarang merasa putus asa

13 Saya bisa menjadi orang yang

berhasil

14 Saya tidak mudah bergantung pada

orang lain

15 Saya bisa menghadapi hal-hal baru