Nama (inisial)/Umur :

Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Tinggal Bersama :
Penghasilan :
Mental Health Knowledge Schedule
(MAKS)
Petunjuk
Untuk setiap pertanyaan 1-6 di bawah ini, merespon dengan mencentang (√) satu kotak saja.
Masalah Kesehatan disini merujuk untuk kondisi seorang individu yang akan dilihat oleh
masyarakat
Keterangan
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
CS : Cukup Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No. Pertanyaan SS S CS TS STS

1. Orang dengan masalah Kesehatan jiwa menginginkan
pekerjaan yang digaji dengan layak
2. Jika teman mempunyai masalah Kesehatan jiwa, saya dapat
menyarankan untuk mendapatkan bantuan professional
(dokter)
3. Obat dapat menjadi pengobatan yang efektif untuk orang
dengan masalah gangguan jiwa
4. Psikoterapi (konseling) dapat menjadi pengobatan yang
efektif untuk orang dengan masalah Kesehatan jiwa
5. Orang dengan masalah Kesehatan jiwa berat dapat sembuh
total
6. Kebanyakan orang dengan masalah Kesehatan jiwa pergi ke
pelayanan Kesehatan untuk mendapatkan bantuan

Diisi oleh Pewawancara

Petunjuk : Beri tanda centang pada kondisi Kesehatan jiwa yang lainnya
7. Depresi
8. Stres
9. Skizofren
10. Bipolar (Manik-depresi)
11. Kecanduan obat
12. Kesedihan

MHQoL
Berikan pernyataan yang menggambarkan situasi terbaik anda hari ini dengan
mencentang setiap kotak dari tujuh subjek yang diberikan.

Penilaian Diri

Saya berfikir sangat positif tentang diri sendiri □

Saya berfikir positif tentang diri sendiri □
Saya berfikir negative tentang diri sendiri □
Saya berfikir sangat negative tentang diri sendiri □

Kebebasan
Contoh : Kebebasan dalam memilih, Keuangan, Membuat keputusan
Saya sangat puas dengan tingkat kemandirian □
Saya puas dengan tingkat kemandirian □
Saya tidak puas dengan tingkat kemandirian □
Saya sangat tidak puas dengan tingkat kemandirian □

Perasaan
Saya tidak merasa khawatir, murung ataupun tertekan □
Saya sedikit khawatir, murung ataupun tertekan □
Saya merasa khawatir, murung ataupun tertekan □
Saya merasa sangat khawatir, murung ataupun tertekan □

Hubungan
Contoh : rekan kerja, anak-anak, keluarga, sahabat
Saya sangat nyaman dengan hubunganku □
Saya nyaman dengan hubunganku □
Saya tidak nyaman dengan hubunganku □
Saya sangat tidak nyaman dengan hubunganku □

Aktivitas harian
Contoh : Bekerja, belajar, pekerjaan rumah tangga, kegiatan rekreasi
Saya sangat puas dengan aktivitas harian □
Saya puas dengan aktivitas harian □
Saya tidak puas dengan aktivitas harian □
Saya sangat tidak puas dengan aktivitas harian □

Masa depan
Saya sangat optimis tentang masa depanku □
Saya optimis mengenai masa depanku □
Saya merasa masa depanku suram □
Saya merasa masa depanku sangat suram □

Kesejahteraan Psikologi
Pada skala penilaian dibawah ini, mohon berikan tanda X untuk menilai kesejahteraan
psikologi anda. Angka ‘’O’’ menggambarkan kesejahteraan psikologi yang terburuk,
sementara angka ‘’10’’ menggambarkan kesejahteraan psikologi terbaik.

Gambaran Terburuk Gambaran Terbaik

Kesejahteraan Psikologi Kesejahteraan Psikologi

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

COMMUNITY ATTITUDE TOWARDS THE MENTALLY ILL

 (CAMI)

Pernyataan di bawah ini menjelaskan beberapa macam opini tentang kesehatan mental.
Lingkari jawaban yang paling mendeskripsikan reaksi anda terhadap tiap pertanyaan.
Jawablah setiap pertanyaan dengan JUJUR.

Beberapa pernyataan mungkin ada yang hampir sama.

1. Ketika seseorang menunjukkan tanda- tanda gangguan jiwa, dia seharusnya dibawa ke
rumah sakit
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

2. Perawatan dan pengobatan pada orang dengan gangguan jiwa membutuhkan banyak
biaya
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju
3. Terapi yang paling baik untuk orang-orang yang menderita gangguan jiwa adalah
dengan menjadi bagian dari masyarakat umum disekitarnya
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

4. Gangguan jiwa adalah jenis penyakit biasa seperti penyakit yang lainnya
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

5. Orang dengan gangguan jiwa adalah beban bagi lingkungannya

Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

6. Menempatkan fasilitas Kesehatan jiwa di daerah pemukiman akan mencemari

lingkungan sekitar
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

7. Mudah bagi orang dengan masalah kejiwaan untuk memberitahukannya pada orang
lain
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

8. Wanita akan tampak bodoh bila menikahi lelaki yang menderita gangguan jiwa
meskipun dia telah pulih Kembali
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

9. Secepat mungkin pelayanan Kesehatan jiwa harus disediakan dengan fasilitas berbasis
komunitas
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

10. Mengurangi tekanan harusnya diterapkan untuk melindungi masyarakat dari orang
dengan gangguan jiwa
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

11. Menempatkan orang dengan gangguan jiwa tinggal di area pemukiman mungkin bisa
menjadi terapi yang baik, tetapi resikonya terlalu besar
 Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

12. Orang dengan masalah kejiwaan memerlukan kontrol dan disiplin seperti anak kecil
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

13. Kita perlu menerapkan perilaku yang lebih toleran terhadap orang dengan masalah
kejiwaan yang ada di dalam masyarakat kita
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

14. Warga harus menerima lokasi fasilitas kesehatan jiwa di lingkungan mereka untuk
menyediakan kebutuhan bagi komunitas lokal
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

15. Orang dengan masalah kejiwaan seharusnya tidak diperlakukan sebagai orang
buangan di lingkungan masyarakat
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

16. Orang dengan masalah kejiwaan seharusnya dimotivasi untuk memikul tanggung
jawab dalam kehidupan normal
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

17. Penduduk setempat mempunyai alasan yang kuat untuk menolak lokasi pelayanan
kesehatan jiwa di lingkungan mereka
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

18. Cara yang paling tepat untuk merawat orang dengan gangguan jiwa adalah dengan
menyembunyikan mereka dalam ruangan tertutup
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

19. Kita mempunyai tanggungjawab untuk menyediakan sarana perawatan yang terbaik
untuk orang dengan gangguan jiwa
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

20. Orang dewasa dengan gangguan mental/kejiwaan seharusnya tidak diberi tanggung
jawab
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

21. Hampir setiap orang bisa terkena gangguan jiwa

Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

22. Yang terbaik adalah menghindari orang dengan masalah kejiwaan

Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

23. Kebanyakan Wanita yang pernah menjadi pasien di rumahsakit jiwa bisa dipercaya
sebagai pengasuh bayi
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju

24. Menakutkan bila orang dengan masalah kejiwaan tinggal di pemukiman penduduk
Sangat setuju Setuju Cukup Setuju Tidak setuju Sangat tidak setuju