KUESIONER TERJEMAHAN

KUESIONER PERSEPSI (Persepsi Kesehatan)

Bacalah setiap kalimat, kemudian lingkari pada salah satu nilai pada setiap baris
yang menggambarkan persepsi anda benar atau salah
Tidak ada jawaban benar maupun salah
Jika kalimat menggambarkan pasti benar maka lingkari pada poin 5
Jika kalimat menggambarkan sebagian besar benar maka lingkari pada poin 4
Jika kalimat menggambarkan tidak tahu lingkari 3
Jika kalimat menggambarkan sebagian besar salah lingkari 2
Jika kalimat menggambarkan pasti salah maka lingkari pada poin 1

Kalimat terlihat sama tetapi berbeda

No Pernyataan Pasti Sebgian Tidak Sebagian Pasti
benar besar tahu besar salah
benr salah
1 Setelah menjumpai
dokter, kesehatan saya
sekarang lebih baik
2 Saya mencoba untuk
tidak membiarkan
penyakit bertemu
dalam hidup saya
3 Saya terlihat sedikit
mudah sakit
dibanding orang lain
4 Saya merasa lebih
baik sekarang dari
pada yang
sebelumnya
5 Saya mungkin akan
sakit dikemudian hari
6 Saya tidak pernah
mengkhawatirkan
kesehatan saya
7 Kebanyakan orang
lebih terkena sakit
dari pada saya
8 Saya tidak suka pergi
ke dokter
9 Saya agak sakit
10 Dikemudian hari, saya
berharap memiliki
kesehatan yang lebih
dari pada orang lain
11 Saya pernah sakit dan
berfikir mungkin akan
mati
12 Saya tidak sesehat ini
seperti yang
seharusnya
13 Saya lebih
mengkhawatirkan
kesehatan saya
daripada orang lain
mengkhawatirkan
kesehatannya
14 Ketika saya sakit,
saya mencoba
bersikap biasa
15 Tubuh saya terlihat
melawan sakit dengan
baik
16 Sakit untuk sesekali
merupakan bagian
dari hidup saya
17 Saya sehat seperti
orang-orang yang
saya tahu
18 Menurut saya,
kesehatan saya akan
memburuk ntuk
kemudian hari
19 Saya tidak pernah
mengalami sakit yang
berkepanjangan
20 Orang lain leih peduli
mengenai
kesehatannya daripada
saya dengan
kesehatan saya
21 Ketika saya sakit,
saya menyimpannya
untuk diri saya sendiri
22 Kesehatan saya sangat
baik
23 Saya berharap
memiliki hidup yang
sehat
24 Kesehatan saya
menjadi perhatian
dalam hidup saya
25 Saya menerima bila
terkadang saya harus
sakit
26 Akhir-akhir ini saya
merasa tidak enak
27 Tidak mengganggu
saya ketia harus
berangkat ke doter
28 Saya tidak pernah
sakit parah/ serius
29 Ketika sesuatu terjadi
di sekitar saya, saya
akan peka
30 Dokter berkata, saya
sekarang dalam
kondisi kesehatan
yang buruk
31 Ketika saya merasa
sakit, saya akan
melawannya
32 Saya merasa sama
baiknya sekarang
seperti yang pernah
saya alami
sebelumnya
KUESIONER KESEHATAN SOSIAL
(The Medical Outcomes Study Social Support Survey)

Berikut adalah beberapa pertanyaan tentang dukungan yang tersedia untuk Anda.
1. Berapa banyak teman dekat dan kerabat dekat yang Anda miliki (orang yang
Anda rasa nyaman dengan dan bisa bicara tentang apa yang ada dalam pikiran
anda)?
Tuliskan jumlah teman dekat dan kerabat dekat:

Orang terkadang melihat kepada orang lain sebagai bentuk dari persahabatan,
bantuan, atau jenis dukungan yang lainnya. Seberapa sering masing-masing jenis
dukungan berikut ini yang tersedia bagi Anda jika Anda memerlukannya?

Pernyataan Tidak Sedikit Beberapa Sebagian Setiap

ada waktu waktu besar waktu
waktu waktu
2 Seseorang yang
membantu Anda jika
Anda akan tidur
3 Seseorang yang bisa
diandalkan untuk
mendengarkan Anda
saat Anda
membutuhkannya
untuk berbicara
4 Seseorang memberi
nasihat bagus tentang
sebuah keadaan yang
krisis
5 Seseorang yang akan
membawa Anda ke
dokter jika Anda
membutuhkannya
6 Seseorang yang
menunjukkan cinta
dan kasih sayang
kepada anda
7 Seseorang yang dapat
bersenag- senang
dengan anda
8 Seseorang memberi
Anda informasi untuk
membantu Anda
memahami situasi
9 Seseorang yang
menceritakan atau
 membicarakan tentang
diri Anda
10 Seseorang yang
memeluk anda
11 Seseorang yang biasa
bisa berkumpul untuk
relaksasi
12 Seseorang menyiapkan
makanan Anda jika
Anda tidak dapat
melakukannya sendiri
13 Seseorang yang
nasehatnya sangat
Anda inginkan
14 Seseorang melakukan
sesuatu untuk
membantu Anda
melepaskan pikiran
dari hal apapun
15 Seseorang untuk
membantu
mengerjakan tugas
sehari-hari jika Anda
sakit
16 Seseorang yang
berbagi kekhawatiran
dan ketakutan Anda
yang sifatnya paling
pribadi
17 Seseorang untuk
beralih ke saran
tentang bagaimana
menangani masalah
pribadi
18 Seseorang melakukan
sesuatu yang
menyenangkan
19 Seseorang yang
mengerti masalah anda
20 Seseorang mencintai
dan membuat Anda
merasa diinginkan
KUESIONER KESEHATAN SPIRITUAL

Agak Sedikit Agar Sebgian Pasti

Pilihlah yang menggambarkan Pasti Kebanyakan Sedikit
No. Salah salah benar besar benar
diri anda salah (1) salah (2) benar (5)
(3) (4) (6) benar (7) (8)
1 Saya dapat memikirnya banyak
cara untuk menangani keadaan
yang stagnan.
2 Saya giat dalam mengejar tujuan
saya.
3 Pada sebgaian besar waktu saya
merasa lelah
4 Ada banyak cara untuk
menyeselaikan masalah.
5 Saya tidak memiiki banyak cara
dalam mendapatkan hal-hal
penting.
6 Ketika orang lain berkecil hati,
saya dapat menemukan cara
untuk memecahkan masalah.
7 Pengalaman masa lalu saya telah
mempersiapkan dengan baik
untuk masa depan saya.
8 Saya sudah cukup sukses
dengan hidup saya
9 Saya biasanya mengkhawatirkan
sesuatu
 Agak Sedikit Agar Sebgian Pasti
Pilihlah yang menggambarkan Pasti Kebanyakan Sedikit
No. Salah salah benar besar benar
diri anda salah (1) salah (2) benar (5)
(3) (4) (6) benar (7) (8)
10 Saya memenuhi tujuan yang
telah saya tetapkan untuk saya
sendiri