KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI DI

KLINIK PENYAKIT DALAM RSUD MERAUKE
TAHUN 2021

Hari/ Tanggal Wawancara : .................................

Nomor Responden : .................................
Pewawancara : .................................
I. Tekanan Darah
Sistolik : mmHg
Diastolik : mmHg
II. Identitas Responden :
1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. No. Hp :
6. Pendidikan
1. Tidak sekolah
2. SD
3. SLTP/ Sederajat
4. SLTA/ Sederajat
5. Perguruan Tinggi
6. Status Pekerjaan
1. PNS/ ABRI/ POLRI
2. Swasta
3. Petani/ Buruh
4. Tidak Bekerja
7. Berat Badan : kg
8. Tinggi Badan : cm
III. Pertanyaan Untuk Riwayat Hipertensi Pada Keluarga
1. Apakah keluarga bapak (bapak, ibu, kakek, nenek) ada yang menderita
hipertensi?
0. Tidak
1. Ada, sebutkan siapa yang menderita hipertensi ?...........

Untuk pertanyaaan Kebiasaan Merokok dan Konsumsi Alkohol, Saudara diminta untuk
memberi tanda silang ( X ) pada jawaban yang dianggap sesuai

IV. Kebiasaan Merokok

Skor
2. Apakah Bapak merokok ? (Jika tidak lanjut ke pertanyaan No. 5)
a. Ya b. Tidak
3. Berapa usia Bapak mulai merokok ?
a. < 20 Tahun b. >20 tahun
4. Berapa jumlah rokok yang Bapak hisap perhari ?
a. ≥ 10 batang b. ≤ 10 batang
5. Jika tidak merokok, apakah bapak termasuk perokok pasif yaitu sering
menghirup asap rokok dari orang yang merokok di dalam ruangan tertutup
(tempat kerja/ rumah) ?
a. Ya b. Tidak
Total skor

V. Konsumsi Alkohol
Skor
6. Apakah Bapak mengonsumsi minuman beralkohol seperti ; bir, whiskey, anggur,
tuak?
a. Ya b. Tidak
7. Bila “ya”, dalam sehari berapa gelas alkohol yang bapak konsumsi/ hari?
a. > 3 Gelas/hari b. < 3 Gelas/hari
8. Usia bapak mulai mengonsumsi minuman beralkohol?
a. <20 tahun b. >20 tahun
Total skor