KARTU SKRINING KESEHATAN TERINTEGRASI Riwayat operasi mata : 1. Katarak 2. ……………..

FR PTM, KESEHATAN INDERA, KESEHATAN JIWA DAN DETEKSI KANKER

KARTU SKRINING KESEHATAN
FR PTM, KESEHATAN INDERA, DETEKSI KANKER DAN KESEHATAN PARU
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN

Tanggal & Tempat Pemeriksaan :.....................................

KUESIONER PUMA
(Hanya diisi oleh perokok berusia ≥40 tahun)
NIK :..................................... Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Nama Pasien :.....................................
Unit Kerja :
No HP :
Tanggal Lahir /Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (L/P)

Unit Kerja :.....................................

No.Telepon/HP :.....................................

Pendidikan Terakhir : 1.Tidak Sekolah 3.SLTA 5.Sarjana

2.SD/SLTP 4.Diploma 6. Pascasarjana

Pekerjaan :.....................................

Status Perkawinan : 1. Kawin 2.Belum Kawin 3. . . . . . . . . . . . . .

Golongan Darah : 1. A 2.B 3. AB 4. O

Riwayat Pada Keluarga : 1. Diabetes 4. Jantung 7. Kolesterol

2. Hipertensi 5. Stroke
3. Asma 6. Kanker

: 1. Diabetes 4. Jantung 7. Kolesterol

Riawayat Pada Diri Sendiri 2. Hipertensi 5. Stroke
3. Asma 6. Kanker

: 1. Ya 2.Tidak

Terpapar Asap Rokok

: 1. Ya 2.Tidak

Aktivitas Fisik < 150 Menit/Minggu

: 1. Ya 2.Tidak

Konsumsi Sayur & Buah ≤5 Porsi/Hari

: 1. Ya 2.Tidak

Konsumsi Gula >4 Sendok Makan / Hari

: 1. Ya 2.Tidak

Konsumsi Garam >1 Sendok Teh/ Hari

: 1. Ya 2.Tidak

Konsumsi Lemak >5 Sendok Makan / Hari

: 1. Ya 2.Tidak

Konsumsi Alkohol
: 1. Buram 4. Silau
2. Nyeri 5. Sulit membaca
Keluhan pada mata 3. Berkabut 6. Berair
 N
Pertanyaan Jawaban
o

☐ 0 : Perempuan
1 Perempuan atau Laki-laki

☐ 1 : Laki - laki

☐ 0: 40 – 49 tahun

2 Usia dalam tahun

☐ 1: 50 – 59 tahun

☐ 2: > 60 tahun

Merokok
Apakah Anda pernah merokok?
 Tidak merokok, jika merokok kurang dari 20 bungkus selama
hidup atau kurang dari 1 rokok/hari dalam 1 tahun
 Merokok
☐ 0: Tidak
 Rata–rata jumlah rokok/ hari = __ batang
 Lama merokokdalamtahun = __ tahun
3 ☐ 0 :< 20 pack years

Hitung Pack year = lama merokok dalam tahun x jumlah rokok per hari
☐ 1: 20 – 30 pack years

20
☐ 2: > 30 pack years
Contoh :
Jumlah merokok/hari = 15 batang
Lama merokok = 20 tahun
Pack years = 15 x 20 = 300,kemudian dibagi 20 = 15 bungkus tahun
Pilih TIDAK, karena konsumsi rokok kurang dari 20 bungkus per tahun

4 Apakah Anda pernah merasa napas pendek ketika Anda berjalan lebih ☐ 0: Tidak
cepat pada jalan
yang datar atau pada jalan yang sedikit menanjak?
☐ 1: Ya

Apakah Anda biasanya mempunyai dahak yang berasal dari paru atau
5 kesulitan ☐ 0: Tidak
mengeluarkan dahak saat Anda sedang tidak menderita flu?
☐ 1: Ya

6 Apakah Anda biasanya batuk saat Anda sedang tida menderita flu? ☐ 0: Tidak

☐ 1: Ya

Apakah Dokter atau tenaga medis lainnya pernah meminta Anda untuk ☐ 0: Tidak
7 melakukan
pemeriksaan fungsi paru menggunakan alat spirometri atau peak flow
meter (meniup ke ☐ 1: Ya
dalam suatu alat) ?

TOTAL

Sumber : Adaptasi Prevalence Study and Regular Practice, Diagnosis and Treatment, Among General Practitionersin Populations
at Risk of COPD in Latin America (PUMA), 2019

Interpretasi :
Skor < 7 : Edukasi gaya hidup sehat dan kunjungan rutin
Skor > 7 : Risiko PPOK, lakukan pemeriksaan spirometri
 SELF REPORTING QUESTIONER 29 (SRQ-29)
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Unit Kerja :
No HP :
Petunjuk
Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang
mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami dalam 30
hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya , Apabila anda menganggap pertanyaan
itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom T (tidak). Jika Anda tidak yakin
tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai diantara Y dan T. Kami tegaskan bahwa jawaban Anda
bersifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah Anda.