SURAT PERNYATAAN

INFORM CONCENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn. Alexander JK : Laki-Laki
Alamat : din-lk1-A04 Npk : 89023
Umur : 30 Tahun TMK : 12/12/2022
Unit Kerja : Sku rawat
Bertindak atas nama : - dari pasien dibawah ini :
Nama : Ny. Fonita
Alamat : Din-Lk1A04 JK : Perempuan
Umur : 20 Tahun Status : Ht/Tag
Unit Kerja : IRT Anak Ke :-
Setelah mendapatkan penjelasan medis dari dokter / paramedis dan atas kemauan sendiri dengan ini
menyatakan : Setuju
atas segala Tata tertib / peraturan / tindakan / terapi / Rawat inap / rujukan yang diberikan / dilakukan oleh dokter / paramedis, segala
resiko dan akibat yang timbul akan saya tanggung sendiri dan tidak akan menuntut kepada siapapun. Demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari siapapun.

Muara Wahau, 5/2/2024

Diketahui/dijelaskan Oleh, Yang Menyatakan,

Bid. Siti Nirawati Tn. Alexander

 kter / paramedis, segala
an surat pernyataan ini saya

ang Menyatakan,

Tn. Alexander
 TATA TERTIB RAWAT INAP

1 Bagi pasien rawat inap wajib menjaga kebersihan ruangan

2 Diharapkan untuk tidak membuang sisa makanan di westafel
3 Tidak mencoret / menulis di dinding rawat inap
4 Memperhatikan penggunaan air dirawat inap ( tidak membiarkan air mengalir tanpa digunakan )
5 Tidak membawa anak- anak di bawah usia 2 tahun karena beresiko terhadap penularan penyakit
6 Pasien diharuskan / di wajibkan untuk di dampingi ( maksimal 1 orang )
7 Jam berkunjung pasien ditiadakan
8 Tidak diperbolehkan tidur + duduk di kasur selain pasien
9 Tidak diperbolehkan memakai sandal / sepatu di dalam ruangan
10 Tidak diperbolehkan makan / minum di lorong klinik
11 Tidak diperbolehkan menaruh pakaian dan makanan / minuman diatas kasur
12 Pasien diwajibkan mandi pagi jam 07.00 wita dan sore jam 16.00 wita
13 Fasilitas dan Properti Klinik Pratama adalah Aset Perusahaan. Apabila ada kerusakan terhadap fasilitas tersebut (dengan unsur
kesengajaan) diwajibkan untuk mengganti kerusakan tersebut.

14 Tidak diperkenankan untuk membawa pulang segala jenis properti yang ada di Klinik Pratama.
15 Dilarang merokok selain di tempat yang di tentukan ( saung )

Muara Wahau, 5/2/2024

Diketahui/dijelaskan Oleh, Yang Menyatakan,

Bid. Siti Niraeato

kan )
yakit

p fasilitas tersebut (dengan unsur

a.

Yang Menyatakan,

Tn. Alexandr Tanjang

NAMA KARYAWAN : Tn. Alexander
NPK : 89023
NAMA PASIEN : Ny. Fonita
ALAMAT : Din-Lk1A04
DIAGNOSA :G2P1A0 Uk 36 w inpartu kala 1 fs aktif
DOKTER YANG MENANGANI : Dr. Tri Hasan Basri

HARI / TGL HARI KE-1: 05/02/2024 HARI KE-2:

9.00 15.00 21.00 3.00
21.00
150

145

140

135

130

125

120

115

110

105

100

95

90

85

80

75
70
70

65

60

55

50

45

40
36
35

30

25
20
20
 45

40
36
35

30

25
20
20

15

TD 130/80 0 0 0 0
RR 20 0 0 0 0
SUHU 36 0 0 0 0
N 70 0 0 0 0
O2
PARAMEDIS JAGA
CAIRAN
No BERI OBAT JAM PEMBERIAN JAM PEMBER
1 Amox 3x1 12.00
2 Asmet 3x1 12.00
3 Sf 2x1 12.00
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
PARAF PERAWAT
 REKAM MEDIS RAWAT INAP

HARI KE-2: HARI KE-3: HARI KE-4:

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN

HARI KE-5: HARI KE-6:
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

JAM PEMBERIAN JAM PEMBERIAN

 PARTOGRAF

No Register : - Nama Ibu : Ny. Fonita : Umur : 20 G: 2P: 1A: 0

Tanggal : 05/02/2024 : Jam : 9.00

Ketuban Pecah Sejak jam : Mules Sejak Jam : 2.00

200
190
Denyut 180
Jantung 170
Janin 160
( /menit 150
140
130
120
110
100
90
80
Air ketuban
Penyusupan U U
0 O

10
Pembukaan servik (cm) beri tanda x

9
8 SP
A RT
WA BE DA
7 D A IN
K
6
m
Ja
Turunnya Kepala

5
beri tanda 0

4
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu
9.00 ###
(jam)

5
K < 20 4
o
n 20-40 3
t 2
> 40
r
a (Detik) 1
k
s
i Oksitosin U/L
t tetes/menit
i
a
p
1 Obat dan
0
Cairan IV
m
e
n
• Nadi 180
170
i
t 160
150
140
130
Tekanan 120
darah 110
100
90
80
70
60
 Temperatur oC

Protein
Aseton
Urin
Volume
 LEMBAR FOLLOW UP PAS
NO RM : Ri2402016

Nama Karyawan : Tn. Alexander NPK : 89023

Nama Pasien : Ny. Fonita TMK : 12/12/2022
Alamat : Din-Lk1A04 Umur : 20 Tahun
Unit kerja : Sku rawat Jenis Kelamin : Perempuan
G2P1A0 Uk 36 w inpartu kala q
Diagnosa masuk : fs aktif
G2P1A0 uk 36 w inpartu kala 1
Diagnosa RI 1 : fs aktif

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

Senin, 05/02/2024 Ds. Os mengeluh perut terasa kencang2 sejak tdi mlm jam 02.00 wita
9.30 dan keluar air2 dari jln lahir sejak jam 06.00 wita
os mengatakan kepala terasa pusing(+) lemas tidak
mual tidak ada muntak tidak ada. keluar lendir (+) darah (+)

HPHT. 30-05-2023
HPL. 7-03-2024
Hpl USG. 23-01-2024
Uk. 36 w
G2P1A0
P1. 2020/laki-laki/2600/N/B
P2./ 2024/ kehamilan sekarang

Rpk.Ht(-) Asma(-) Dm(-) Janyung(-)

Rpd. Ht(-) Asma(-) Dm(-) Jantung(-)
Rw alergi obat dan makanan (-)
Rw. Berpergian k sp 2 minggu terahir (-)

L1. Tfu 31 cm
L2. Puka
L3. Letkep
L4. sdh masuk panggul

Djj 142 x/m

His. 3x10 "20-25"
Vt. O. 6 cm,porsio tipis kaku,ketuban utuh,letkep,kepala H11
Lendir(+) darah(+)
Do. Td. 130/80 mmhg
N. 70x/m S. 36 Rr20x/m
 1. menjelaskan hasil pemeriksaan
2. menganjurkan makan dan minum
3. menganjurkan tehnik relaksasi saat hir
4. menganjurkan mobilisasi
5. berkolaborasi dgn dokter U terapi

A. G2P1A0 Uk 36 w inpartu kala q fs aktif

P. Terlampir

10:50 Ds. ibu mengatakan perut semakin kencang2 dan ingin seeasa BAB
Keluar darah(+) lendir(+) pusing(-)

Vt. O porsio tidak teraba,kepala H11,ketuban utuh,Ld(+)

11.00 ibu dipimpin mengejan oleh bidan.
ketuban pecah berwarna bening.
11.05 bayi lahir spontan dan segerah menagis. A/S 9/10 jk laki2
Bb. 4000 gr Pb 53 cm,Lk.35 cm,Ld.34 cm,Lp.33 cm Lila12 cm
Caput(-)kelainan kongnital (-), sepal (-)

P. P2A0 Mak 111

A. Mak 111

11.10 Plasenta lahir spontan dan lengkap. uterus baik. Ppv -+ 200 cc Tfu 1 jari
dibawah pusar. tidak ada ruptur dan hakting dlm 4 hekting luar(-)
kandung kemih kosong

A. P2A0 MAK IV

P. Terlampir

12.00 Ds. os mengatakan nyeri perut masih tpi tidak terlalu,pusing sedikit
Os juga mengatakan nyeri pada jalan lahir masih, mual tidak
muntah tidak ada

Do. Td 140/80 mmhg S. 36 N. 70 x/m RR. 20x/m

K/U bayi baik

RH(+) Meko (-)
RT(+) mixi (-) Asi -/-
N. 146 x/m Rr 48x/m S. 37.5
TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
BAR FOLLOW UP PASIEN RAWAT INAP

89023
12/12/2022
20 Tahun
Perempuan

MERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 Suntik oxytosin 1 ampul extra

MERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI

MERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI
MERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI
PARAF
PARAF
PARAF
PARAF
 LEMBAR FOLLOW UP PASIEN RAWAT IN
NO RM : -

Nama Karyawan : Tn. Alexander NPK : 89023

Nama Pasien : Ny. Fonita TMK : 12/12/2022
Alamat : Din-Lk1A04 Umur : 20 Tahun
Sku rawat Jenis Kelamin : Perempuan
Unit kerja :
Diagnosa masuk :
Diagnosa RI 1 :

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
UP PASIEN RAWAT INAP

89023
12/12/2022
20 Tahun
Perempuan

N FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF

N FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF

N FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF
N FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF
 LEMBAR FOLLOW UP PASIEN RAWAT
NO RM : -

Nama Karyawan : Tn. Alexander NPK : 89023

Nama Pasien : Ny. Fonita TMK : 12/12/2022
Alamat : Din-Lk1A04 Umur : 20 Tahun
Sku rawat Jenis Kelamin : Perempuan
Unit kerja :
Diagnosa masuk :
Diagnosa RI 1 :

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
OW UP PASIEN RAWAT INAP

89023
12/12/2022
20 Tahun
Perempuan

SAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF

SAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF

SAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF
SAAN FISIK / DIAGNOSA TERAPI PARAF
 LEMBAR FOLLOW UP PASIEN RAWAT IN
NO RM : -

Nama Karyawan : Tn. Alexander NPK : 89023

Nama Pasien : Ny. Fonita TMK : 12/12/2022
Alamat : Din-Lk1A04 Umur : 20 Tahun
Sku rawat Jenis Kelamin : Perempuan
Unit kerja :
Diagnosa masuk :
Diagnosa RI 1 :

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
P PASIEN RAWAT INAP

/ DIAGNOSA TERAPI PARAF

/ DIAGNOSA TERAPI PARAF

/ DIAGNOSA TERAPI PARAF
/ DIAGNOSA TERAPI PARAF
 LEMBAR FOLLOW UP PASIEN RAWAT INAP
NO RM : -

Nama Karyawan : Tn. Alexander NPK : 89023

Nama Pasien : Ny. Fonita TMK : 12/12/2022
Alamat : Din-Lk1A04 Umur : 20 Tahun
Sku rawat Jenis Kelamin : Perempuan
Unit kerja :
Diagnosa masuk :
Diagnosa RI 1 :

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
P PASIEN RAWAT INAP

K / DIAGNOSA TERAPI PARAF

K / DIAGNOSA TERAPI PARAF

K / DIAGNOSA TERAPI PARAF
K / DIAGNOSA TERAPI PARAF
 LEMBAR FOLLOW UP PASIEN RAWAT INA
NO RM : -

Nama Karyawan : Tn. Alexander NPK : 89023

Nama Pasien : Ny. Fonita TMK : 12/12/2022
Alamat : Din-Lk1A04 Umur : 20 Tahun
Sku rawat Jenis Kelamin : Perempuan
Unit kerja :
Diagnosa masuk :
Diagnosa RI 1 :

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA

TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
TANGGAL ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSA
ASIEN RAWAT INAP

DIAGNOSA TERAPI PARAF

DIAGNOSA TERAPI PARAF

DIAGNOSA TERAPI PARAF
DIAGNOSA TERAPI PARAF
KLIN KLIN
IK
PRA
TAM
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP IK
PRA
TAM
KLINIK PRATAMA RAWA
A A

PT. SWAKARSA SINARSENTOSA PT. SWAKARSA SINARSEN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABOR

Tgl Pemeriksaan : Tgl Pemeriksaan :

Nama :- Nama :
Alamat :- Alamat :
Umur :- Umur :

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal No Pemeriksaan

1 Hematologi 1 Hematologi
Eritrosit P : 3,8 - 5,0 jt/µl Eritrosit
L : 4,4 - 5,6 jt/µl
Hemoglobin P : 12,0 - 16,0 g/dL Hemoglobin
L : 13,0 - 18,0 g/dL
Hematokrit P : 35 - 45 % Hematokrit
L : 40 - 50 %
Leukosit 3.200 - 10.000/µl Leukosit
Trombosit 170.000 - 380.000/µl Trombosit
2 Golongan Darah 2 Golongan Darah
2 Widal 2 Widal
Sal Typhi O Negatif Sal Typhi O
Sal Typhi H Negatif Sal Typhi H
Sal Paratyphi AO Negatif Sal Paratyphi AO
Sal Paratyphi BO Negatif Sal Paratyphi BO
4 Tubex Negatif 4 Tubex
3 Kimia Klinik 3 Kimia Klinik
Gula Darah Puasa 70 - 110 mg/dl Gula Darah Puasa
Gula Darah Acak ≤ 200 mg/dl Gula Darah Acak
Cholesterol Total ≤ 200 mg/dl Cholesterol Total
Cholesterol HDL L : 35 - 50 mg/dl Cholesterol HDL
P : 45 - 60 mg/dl
Trigleserida ≤ 150 mg/dl Trigleserida
Asam Urat P : 2,6 - 6,0 mg/dl Asam Urat
L : 3,5 - 7,2 mg/dl
4 Urine Lengkap 4 Urine Lengkap
Warna Kuning Warna
Kekeruhan Jernih Kekeruhan
Bj Urine 1,010 - 1,030 g/ml Bj Urine
Ph Urine 5,0 - 7,5 Ph Urine
Protein Urine Negatif Protein Urine
Reduksi Urine Negatif Reduksi Urine
Keton Negatif Keton
Urobilinogen Negatif Urobilinogen
 Bilirubin Negatif Bilirubin
Nitrit Negatif Nitrit
Blood Negatif Blood
Leukosit Negatif Leukosit
Pemeriksaan Sedimen Pemeriksaan Sedimen
Eritrosit 0 - 1/lpb Eritrosit
Leukosit 0 - 2/lpb Leukosit
Epitel 0 - 2/lpb Epitel
Kristal Negatif Kristal
Silinder Negatif Silinder
Lain-Lain Negatif Lain-Lain
5 Plano Test Negatif 5 Plano Test
6 NS1Ag Negatif 6 NS1Ag

Catatan : Catatan :
Petugas

Arnika Fitriani, A.Md.A.K

 KLIN
KLI KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP IKNI
PRA
K
TAM
PR
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
AAT

PT. SWAKARSA SINARSENTOSA

A
M
A PT. SWAKARSA SINARSENTOSA
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tgl Pemeriksaan :
- Nama :-
- Alamat :-
- Umur :-

Hasil Nilai Normal No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

ogi 1 Hematologi
P : 3,8 - 5,0 jt/µl Eritrosit P : 3,8 - 5,0 jt/µl
L : 4,4 - 5,6 jt/µl L : 4,4 - 5,6 jt/µl
P : 12,0 - 16,0 g/dL Hemoglobin P : 12,0 - 16,0 g/dL
L : 13,0 - 18,0 g/dL L : 13,0 - 18,0 g/dL
P : 35 - 45 % Hematokrit P : 35 - 45 %
L : 40 - 50 % L : 40 - 50 %
3.200 - 10.000/µl Leukosit 3.200 - 10.000/µl
170.000 - 380.000/µl Trombosit 170.000 - 380.000/µl
2 Golongan Darah
2 Widal
Negatif Sal Typhi O Negatif
Negatif Sal Typhi H Negatif
Negatif Sal Paratyphi AO Negatif
Negatif Sal Paratyphi BO Negatif
Negatif 4 Tubex Negatif
nik 3 Kimia Klinik
70 - 110 mg/dl Gula Darah Puasa 70 - 110 mg/dl
≤ 200 mg/dl Gula Darah Acak ≤ 200 mg/dl
≤ 200 mg/dl Cholesterol Total ≤ 200 mg/dl
L : 35 - 50 mg/dl Cholesterol HDL L : 35 - 50 mg/dl
P : 45 - 60 mg/dl P : 45 - 60 mg/dl
≤ 150 mg/dl Trigleserida ≤ 150 mg/dl
P : 2,6 - 6,0 mg/dl Asam Urat P : 2,6 - 6,0 mg/dl
L : 3,5 - 7,2 mg/dl L : 3,5 - 7,2 mg/dl
ngkap 4 Urine Lengkap
Kuning Warna Kuning
Jernih Kekeruhan Jernih
1,010 - 1,030 g/ml Bj Urine 1,010 - 1,030 g/ml
5,0 - 7,5 Ph Urine 5,0 - 7,5
Negatif Protein Urine Negatif
Negatif Reduksi Urine Negatif
Negatif Keton Negatif
Negatif Urobilinogen Negatif
 Negatif Bilirubin Negatif
Negatif Nitrit Negatif
Negatif Blood Negatif
Negatif Leukosit Negatif
aan Sedimen Pemeriksaan Sedimen
0 - 1/lpb Eritrosit 0 - 1/lpb
0 - 2/lpb Leukosit 0 - 2/lpb
0 - 2/lpb Epitel 0 - 2/lpb
Negatif Kristal Negatif
Negatif Silinder Negatif
Negatif Lain-Lain Negatif
Negatif 5 Plano Test Negatif
Negatif 6 NS1Ag Negatif

Catatan :
Petugas Petugas

Arnika Fitriani, A.Md.A.K Arnika Fitriani, A.Md.A.K

KLINIK PRATAMA
 BALAI PENGOBATAN SWAKARSA SINARSENTOSA
SITE MUARA WAHAU
KUTAI TIMUR – KALIMANTAN TIMUR

RESUME MEDIS

Nama : Ny. Fonita

Alamat : Din-Lk1A04
Tgl Masuk :
Jam Masuk :
Diagnosa Masuk :
Tgl Keluar :-
Jam Keluar :
Diagnosa Keluar :-

ANAMNESA/KELUHAN UTAMA :

PEMERIKSAAN FISIK :
TD : S :
N : R :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tgl :
No Pemeriksaan Hasil No Pemeriksaan Hasil
1 Erit 1
2 Hb 2
3 Hct 3
4 Leuko 4
5 Tromb 5

DIAGNOSA AKHIR/DIAGNOSA BANDING : -

TERAPI/TINDAKAN PADA SAAT RAWAT INAP :

1 Amox 3x1 13 -
2 Asmet 3x1 14 -
3 Sf 2x1 15 -
4 - 16 -
5 - 17 -
6 - 18 -
7 - 19 -
8 - 20 -
 9 - 21 -
10 - 22 -
11 - 23
12 - 24
TERAPI PULANG :
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
KONSULTASI :

LAIN-LAIN :

Ma. Wahau, -

Dr….
SA
.
 KONSELING IBU POST PARTUM
Nama Suami : Tn. Alexander
Nama Pasien : Ny. Fonita
Usia : 20 Tahun
Alamat : Din-Lk1A04

NO KONSELING

Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu dan

1
keluarga paham
Mengajarkan ibu cara masase uterus dan menjelaskan tanda bahaya
2
masa nifas dan ibu paham
Menganjurkan ibu untuk makan dengan menu seimbang
3
(karbohidrat, protein , sayur dan buah) dan ibu paham
Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene, termasuk
4 kebersihan organ kemaluan dan ganti pembalut sesering mungkin
dan ibu paham

Mengajarkan ibu cara menyusui bayi yang benar dan menganjurkan

5 ibu untuk menyusui bayi per 2 jam dan memberikan ASI eksklusif
selama 6 bulan dan ibu paham
Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat dan gejala infeksi pada
6
tali pusat dan ibu paham
Memberikan konseling tentang KB termasuk metode kontrasepsi
7 jangka panjang (MKJP) dan ibu paham dan ingin mengunakan KB
implan
8 Menjelaskan terapi yang didapatkan dan pasien paham

Muara Wahau,

Yang menjelaskan Suami

Tn. Alexandr
 EVALUASI
YA TIDAK
✓

Yang diberi konseling

Ny. Fonita
 FORM KUISONER KEBUTUHAN IBU BERSALIN

Nama : Ny. Fonita

Umur : 20 Tahun
Pekerjaan Bulin : IRT
Nama Suami : Tn. Alexander
Pekerjaan Suami : Sku rawat
Alamat : Din-Lk1A04
Riwayat Persalinan Dahulu : Bidan Dokter
Normal Tindakan SC

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan : Rutin

Riwayat penyakit : Jantung

Riwayat Alergi
Kebutuhan Selama Masa Nifas
Hipertensi
: Makanan
Obat
: 1.Makan makanan yang bergizi
2.Istrahat yang Cukup
3.Personal Haygine
4. Dukungan keluarga

Edukasi / Saran yg diberikan : Kie. Tenntang Asi Esklusip

Kie. tentang tanda bahaya masa nifas
Kie. tentang perawatan bayi dirumah
Kie tentang Kb MKJP

Muara Wahau,
Yang diberi konseling Bidan

Ny. Fonita
Bid. Siti Nirawati
 KUESIONER POST MELAHIRKAN

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah ibu merasa bahagia dengan kelahiran bayi ? ✓
2 Apakah ibu merasa kesakitan setelah melahirkan ? ✓
3 Apakah ibu tidak cukup istirahat ? ✓
4 Apakah ibu kurang asupan makan ? ✓
5 Apakah keluarga bahagia dengan kelahiran bayi ? ✓
6 Apakah ibu keinginan KB? ✓
7 Apakah ibu membutuhkan peralatan bayi ? ✓
8 Apakah ibu
Apakah ibu bersedia
akan memberikan ASI sampai
untuk melakukan 6 bulanuntuk
imunisasi ? ✓
9 bayinya ? ✓
10 Apakah Ibu & Anaknya bisa mandi minimal 2x/hari ? ✓
11 Apakah perlu pendidikan perawatan bayi ? ✓
Apakah ibu berkeinginan mendapatkan penkes setelah
12 melakirkan ? ✓
13 Apakah ibu pernah membaca buku KIA ? ✓
Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian ✓
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.
14
Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan ✓
prosedur pelayanan di unit ini.
15
16 Apakah menurut saudara pelayanan diklinik sudah sesuai ✓
standar ?
17 Apakah menurut saudara kemampuan bidan sudah standar ? ✓
Apakah menurut saudara sarana & prasarana klinik sudah ✓
memadai ?
18
19 Apakah penanganan terhadap ibu sudah baik & cepat ? ✓
20 Apa yang dibutuhkan ibu saat ini ?
MELAHIRKAN

KETERANGAN

istrahat yang cukup dan makan y cukup