FORMAT PENILAIAN PERTOLONGAN PERTAMA (WIRA) PUTRA

Nomor regu :...........................

Waktu :..........................

Kasus : Mimisan ,Luka bakar & Fraktur

Posisi : Terlentang,korban tidak respon lalu ada respon pada saat penanganan

NO. Penilaian Hal yang harus diperhatikan Nilai

I. ALAT PELINDING DIRI
1 Sarung tangan latex 30 20 10
2 Masker 30 20 10
II. PENILAIAN KEADAAN
1 Periksa keselamatan Aman 40 20 10
2 Memperkenalkan diri Silahkan 30 20 10
3 Saksi Ada,pasif 30 20 10
4 Mekanisme kejadian 20 10 5
5 Mengetahui kasus Trauma/Medis 20 10 5
6 Jumlah korban Satu 20 10 5
7 Minta ijin dan minta bantuan Boleh 30 20 10
III. PENILAIAN DINI
1 Respon (A,S,N,T) Tidak ada respon 40 20 10
2 Periksa kelainan tulang leher Tidak ada 30 20 10
3 Buka jalan napas Teknik ADTD 40 30 10
4 Cek pernapasan LDR 30 20 10
5 Cek nadi karotis Ada 30 20 10
6 2 x tiupan spontan Penanganan kesadaran 40 30 20
7 Penilaian terarah 30 20 10
8 Cek sirkulasi/perdarahan Penanganan perdarahan 40 30 10
berat dan luka terlihat
IV. PENANGANAN MIMISAN
1 Tenangkan korban Parameternya berbicara dengan korban 40 20 10
2 Korban Posisi Duduk Korban disuruh duduk dan tundukan 40 30 15
kepala dengan bantuan penolong
3 Pijit cuping Hidung Korban Pijit cuping hidung selama 5-10 menit 40 20 10
4 Ambil napas/kelurkan napas Dari mulut korban 40 20 10
5 Bersihkan sekitar hidung Gunakan kassa 40 20 10
V. PENANGANAN LUKA BAKAR
1 Tenangkan korban Parameternya berbicara dengan korban 40 20 10
2 Exspose luka Buka/gunting pakaian korban 40 30 15
3 Aliri air yang mengalir Gunakan air mineral 40 20 10
4 Beri salep Gunakan salep Bioplasent 30 20 10
5 Beri penutup luka Gunakan kassa 30 20 10
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1 Kepala Normal 40 30 10
2 Mata,telinga,hidung,mulut Normal 40 30 10
3 Dada Normal 30 20 10
4 Punggung Normal 30 20 10
5 Panggul Normal 30 20 10
6 Ekstremitas atas GSS (Gerakan,Sensasi,Sirkulasi) 40 30 10
7 4 titik kwadran perut Normal 40 20 10
8 Ekstremitas bawah GSS (Gerakan,Sensasi,Sirkulasi) 40 30 10
VII. PENANGANAN PATAH TULANG
1 Tenagkan korban Paramaternya berbicara dengan pasien 20 10 5
2 Nilai GSS Anggota gerak yang cedera 30 20 10
3 Pengukuran bidai Ukur bidai pada tangan/kaki yang sehat 20 10 5
4 Fikasasi manual Pertahankan 20 10 5
5 Exspose luka Buka/gunting pakaian korban 30 20 10
6 Kompres patah tulang/sprain Gunakan air/H2O2/NaCl cair (3 menit) 20 10 5
7 Pemasangan mitella Lewat lubang anatomis 30 20 10
8 Beri bantalan/ganjalan Kain kassa/mitela 20 10 5
9 Pasang bidai&pengikatan Pergelangan kaki/tangan/lutut/sikut 20 10 5
dari sendi yang bergerak
10 Kunci dan nilai GSS Anggota gerak yang cidera 30 20 10
VIII. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
1 Suhu tubuh 37 o C/Normal 30 20 10
2 Frekuensi pernapasan 12-20 X /menit 30 20 10
3 Kualitas pernapasan Cepat/dangkal/normal 20 10 5
4 Frekuensi nadi 60-90 X /menit 30 20 10
5 Kualitas nadi Normal 20 10 5
6 Tekanan darah 110-140 mmHg 30 20 10
7 Kondisi kulit Normal 30 20 10
8 Warna kulit Normal 30 20 10
IX. RIWAYAT PENDERITA
1 Saksi-saksi KOMPAK 40 30 20
X. PEMERIKSAAN BERKALA
1 Respon Ada 20 10 5
2 LDR/Napas Sama seperti semula 20 10 5
3 Denyut nadi Sama seperti semula 20 10 5
4 Suhu tubuh Sama seperti semula 20 10 5
5 Warna kulit dan kondisi kulit Sama seperti semula 20 10 5
6 Pembalutan Sama seperti semula 20 10 5
7 Pembidaian Sama seperti semula 20 10 5
8 Penatalaksanaan Baik 40 20 10
9 Pelaporan Ada keterangan/kartu catatan korban 40 20 10
JUMLAH

TTD,

JURI I/II/III PESERTA