B I S A

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
dr. Ni Made Murtini, MARSRS BHAYANGKARA DENPASAR
KAMI BISA UNTUK SENYUM SEHAT
KARUMKIT BHAYANGKARA DENPASAR
ANDA
 Penentuan prioritas indikator mutu rumah sakit tahun 2022

Ketidakpuasan Kemudahan Ketentuan Pengalaman

High Risk High Volume Problem Prone Strategis
pasien pengukuran pemerintah pasien
Nilai x Bobot = Skor Nilai x Bobot = Skor Nilai x Bobot = Skor Nilai x Bobot = Skor Nilai x Bobot = Skor Nilai x Bobot = Skor Nilai x Bobot = Skor Nilai x Bobot = Skor
Prioritas
No  Rentang Nilai: 1-5 Rentang Nilai: 1-5 Rentang Nilai: 1-5 Rentang Nilai: 1-5 Rentang Nilai: 1-5 Rentang Nilai: 1-5 Rentang Nilai: 1-5 Rentang Nilai: 1-5 Jumlah Ranking
masalah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20 Bobot = 20 Bobot = 30 Bobot = 20 Bobot = 30 Bobot = 30

N B S N B S N B S N B S N B S N B S N B S N B S

1. PONEK 3 50 150 2 30 60 3 20 40 2 20 40 3 30 90 4 20 80 3 30 90 3 30 90 640 2

Pelayanan
2. 4 50 50 2 30 60 2 20 40 1 20 20 3 30 90 1 20 20 3 30 90 2 30 60 430 8
hiperbarik
Pelayanan
3. 2 50 200 1 30 90 2 20 80 1 20 20 2 30 60 2 20 40 3 30 90 1 30 30 610 5
cancer
Pelayanan
4. 2 50 100 1 30 60 2 20 40 1 20 20 4 30 120 4 20 80 2 30 60 2 30 60 540 7
tahanan
Pelayanan
5. 4 50 200 3 30 90 4 20 40 3 20 60 4 30 120 3 20 60 4 30 120 3 30 90 780 1
bedah trauma
Pelayanan
6. 3 50 150 3 30 60 2 20 40 3 20 60 3 30 90 3 20 60 2 30 60 3 30 90 610 6
Jantung
Pelayanan
7. 4 50 100 3 30 90 3 20 60 3 20 60 3 30 90 3 20 60 3 30 90 3 30 90 640 3
Stroke
Pelayanan
8. 3 50 150 3 30 90 4 20 80 2 20 40 2 30 60 3 20 60 2 30 60 3 30 90 630 4
pasien infeksi
 INDIKATOR MUTU NASIONAL (IMN)
NO INDIKATOR STANDAR

1 Kepatuhan kebersihan tangan (%) >85%

2 Kepatuhan penggunaan APD oleh petugas 100%
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien (%) 100%
Waktu tanggap operasi SC emergensi <30 menit (%)
4
ES >80%

NK
5 Waktu tunggu rawat jalan (%) >80%
6 Penundaan operasi elektif (%) E <5%
7 Kepatuhan waktu visite DPJP (%) E M >80%
8 K
Pelaporan hasil kritis laboratorium (%) 100%
9 Kepatuhan penggunaan FORNAS (%) >80%
10 Kepatuhan terhadap clinical pathway (%) >80%
11 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (%) 100%
12 Kecepatan waktu tanggap terhadap complain (%) >80%
13 Kepuasan pasien dan keluarga (skor) >76,61%
 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
STANDAR CAPAIAN
89
88.2
88 87.9
87.7 87.7
87.2
87
PROSENTASE

86.4
86.0
86

85 85 85 85 85 85 85 85

84

83
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI
STANDAR: >85% BULAN
PENCAPAIAN :`87,3%
 2. Kepatuhan penggunaan APD oleh petugas
100 100

100 100

100 100
100
100

100 100

100 100
100 JULI
100
100 JUNI
90
80 MEI
70
APRIL
60
50
MARET
40
30 FEBRUARI
20
10 JANUARI
0
STANDAR CAPAIAN
STANDAR: 100 %
PENCAPAIAN : 100%
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI
 3.Kepatuhan Identifikasi Pasien
101

100 100 100 100 100 100 100

100 100.0
99.4 99.5
99
98.8 98.7

98

97.3
97
96.4
96

95

94
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI

STANDAR: 100%
PENCAPAIAN: 98,6% STANDAR CAPAIAN
 4. Waktu tanggap operasi SC emergensi <30 menit
120

100 100 100 100 100 100 100

100

80 80 80 80 80 80 80
80

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI

STANDAR:> 80%
PENCAPAIAN: 100%: STANDAR CAPAIAN
 5. Waktu tunggu rawat jalan
120

98.4 100.0 100.0 99.2 100.0 100.0 100.0

100

80 80 80 80 80 80 80
80

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI
STANDAR: >80%
PENCAPAIAN: 99,6%: STANDAR CAPAIAN
 6. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF (%)
5 5 5 5 5 5 5

1
STANDAR
0 0 0 0 0 0 0
CAPAIAN
0
1 2 3 4 5 6 7

STANDAR: < 5%
PENCAPAIAN: O% CAPAIAN STANDAR
 7. KEPATUHAN VISITE DPJP
120

98.4
100
89.4 90.8
80 82.8
79.5
80 75.2

60.4
60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI

STANDAR: >80% STANDAR CAPAIAN

PENCAPAIAN :82,3%
120
8. PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM (%)

100 100 100 100 100 100 100

100
100 100 100 100 100 100 100

80

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI

STANDAR: 100%
PENCAPAIAN: 100% STANDAR CAPAIAN
 9. PENGGUNAAN FORNAS (%)
120

99.6 98.9 98.7 99.3 99.1 99.5 99.5

100

80 80 80 80 80 80 80
80

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI

STANDAR: >80%
PENCAPAIAN :99,2% STANDAR CAPAIAN
 10. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY (%)
120

100.0 100.0 100.0 100.0

100 96.0 96.0
90.9
80 80 80 80 80 80 80
80

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI

STANDAR CAPAIAN

STANDAR: >80%
PENCAPAIAN: 97,6%
 120 11. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO JATUH (%)

100 100 100 100 100 100 100

100

80

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI

STANDAR: >80%
PENCAPAIAN :99,2% STANDAR CAPAIAN
 12. KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLIN (%)
120

100 100 100 100 100 100 100

100

80
80

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI

STANDAR: >80%
PENCAPAIAN :100% STANDAR CAPAIAN
 13. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
120

100 94.0 95.7 95.8 94.9

92.6
88.0
82.2
80 75 75 75 75 75 75 75

60

40

20

0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI

STD > 76,61%

STANDAR CAPAIAN
CAPAIAN : 91,8%
NO INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN

1 Kepatuhan kebersihan tangan (%) >85% 87,3%

2 Kepatuhan penggunaan APD oleh petugas 100% 100%
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien (%) 100% 98,6%
Waktu tanggap operasi SC emergensi <30 menit (%)
4 >80% 100%
5 Waktu tunggu rawat jalan (%) >80% 99,6%
6 Penundaan operasi elektif (%) <5% 0%
7 Kepatuhan waktu visite DPJP (%) >80% 82,3%
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium (%) 100% 100%
9 Kepatuhan penggunaan FORNAS (%) >80% 99,2%
10 Kepatuhan terhadap clinical pathway (%) >80% 97,6%
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (%) 100% 100%
11
Kecepatan waktu tanggap terhadap complain (%) >80% 100%
12
13 Kepuasan pasien dan keluarga (skor) >76,61% 91,8%
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
1. Waktu Tanggap Pelayanan Pasien Bedah 2. Kepatuhan Jam Visite dr. Spesialis Bedah
Trauma di UGD
95.0%
100%
80% 90.0%
88.0%

PERSENTASE
60% 87.0%
40% 85.0% 85.0%

20% CA
PA- 80.0% 80.0% 80.0% 80.0% 80.0% 80.0%
0%
RI I EI I
AR ET RI
L N IAN
UA U AR AP
M JU
JA
N BR M
PE

STD: 100% JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

STD: >80%
CAPAIAN : 100% BULAN CAPAIAN : 88.3%
CAPAIAN STANDAR

3. Kepatuhan pelaksanan prosedur site marking pada

pasien yang akan dilakukan tindakan operasi bedah
trauma

E A
AR INIK
100%
80%
PERSENTASE

60%

K L 40%
20% CA
0% PA-
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI IAN
STD: 100%
CAPAIAN : 100%
 4. KELENGKAPAN INFORMED CONCENT TINDAKAN 5. WAKTU TUNGGU HASIL PX RADIOLOGI
BT PASIEN BT <60 MENIT
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
100%
PERSENTASE

80%
80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
60%

PERSENTASE
40% 60%
20% 40%
0%
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI 20%
CA
0% PA-
BULAN
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI IAN

STD: >80% STD: 100%

CAPAIAN : 100%
CAPAIAN : 100%

6, INFEKSI DAERAH OPERASI PASIEN

BEDAH TRAUMA

E A 2%

AR INIK
K L 1%

R
A
D N
N IA
A
ST PA
A
C
0%
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI STD: <2%
JUNI
CAPAIAN : 0%
CAPAIAN STANDAR
 1. Persentase angka kejadian pasien BT 2. Persentase kepuasan pasien Bedah Trauma
pulang APS di Rawat Inap di IGD, Rawat Inap dan Rawat Jalan
88% 90% 90% 90%
85%
3% 80%
75% 75% 75% 75% 75% 75%

2%

`PERSENTASE
1%
STANDAR
0% CAPAIAN
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

-1%
STD: < 1% STD: >75%
CAPAIAN STANDAR
CAPAIAN : 0% JANUARI PEBRUARI CAPAIAN
MARET STANDAR
APRIL MEI CAPAIAN JUNI
: 87,2%

3. Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathway

PERSENTASE 100% 96% 100% 96% 100% 100%

80% 80% 80% 80% 80% 80%

EA E
R EM
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI STD: >80%JUNI A AJ
CAPAIAN : 98,7%
N
A N
M
 4. KEJADIAN LINEN HILANG 5. KECEPATAN RESPON TERHADAP
KOMPLAIN
3% 120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
2%
CAPAIAN
80%
STANDAR
1% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
STANDAR 60%
CAPAIAN
0%
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI 40%

-1% 20%
STD: >80%
STD: < 2%
0% CAPAIAN :100%
CAPAIAN : 0%
CAPAIAN STANDAR JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

EA E
R EM
A AJ
N
A N
M
 1. Ketepatan identifikasi pasien BT pada 2. Kelengkapan pencatatan instruksi verbal via
telpon diluar jam kerja yang direadback dan di
gelang identitas tandatangani dalam 24 jam
100% 100% 100% 100% 100% 100%

100%

PERSENTASE
90%
80%
PERSENTASE

70% 99% 99%

99%
60% 98%
98%
50%
40% 98%
30%
20% 1 2 3 4 5 6
10% STANDAR
STD: 100% STD: 100%
0% CAPAIAN
CAPAIAN : 100% CAPAIAN : 98,3%
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

3. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh

O R farmasi

T A N
K A AT
D I M 100%
90%

IN ELA IEN
80%
PERSENTASE

70%

S AS
60%

E
50%

K P 40%
30%
20%
STD: 100%
STANDAR
10%
CAPAIAN : 100%
CAPAIAN
0%
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
 4. Kepatuhan pelaksanan prosedur site 5.Kepatuhan cuci tangan petugas
marking pada pasien yang akan dilakukan
89%
tindakan operasi 88.10%
88% 87.70% 87.70%
87.20%
100%
87% 86.40%
86.00%
80% 86%
PERSENTASE

60% 85%
85% 85% 85% 85% 85% 85%
40% 84%

20% STD: 100%

83%
CA JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
STD: 85%
CAPAIAN :PA-
100%
0% CAPAIAN : 87,1%
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI IAN CAPAIAN STANDAR

6. Adanya kejadian pasien jatuh yang

O R berakibat kecacatan atau kematian

T A N
K A AT
D I M 100%
90%

IN ELA IEN
80%
PERSENTASE

70%

S AS
60%

K E P
50%
40%
30%
20%
STD: 100%
10% CA
CAPAIAN : 100%
PA-
0%
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI IAN
NO NAMA INDIKATOR TARGET CAPAIAN
UNIT RM  
1 Ketidaklengkapan pengisian catatan medis (KLPCM) 0% 0%
2 Ketepatan Waktu Pengembalian Berkas Rekam Medis
O R I 100% 100%
IGD
AT UN  

K SI/
1 Waktu tunggu pasien bedah trauma di IGD <5 menit 100% 100%
2 Ketidaktepatan identifikasi pasien bedah trauma di IGD I
D LA 0% 0%
3 Kejadian pulang atas permintaan sendiri (APS) di IGD IN
TA T 0% 0%
4 Kepuasan pasien bedah trauma di IGD
N S 100% 100%

1
IRJ
I
Waktu tunggu pasien Bedah Trauma di poliklinik rawat jalan ≤60’ >80%
 
99,1%
2 Ketidaktepatan identifikasi pasien 0% 0%
IRI  
1 Kepatuhan Waktu Visite Dokter Pasien Bedah Trauma > 80 % 80 %
2 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Bedah
100% 100%
Trauma di Rawat Inap
3 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pasien Bedah Trauma > 80 % 90 %
4 Kepuasan Pasien Bedah Trauma dan Keluarga > 80 % 80 %
5 Kelengkapan Asesmen Keperawatan pasien Bedah Trauma 100% 100%
6 Kelengkapan Asesmen medis pasien Bedah Trauma 100% 100%
7
Ketidakpatuhan dokumentasi asesmen pasien BT yang nyeri secara kontinue 0% 0%
8 Kejadian reaksi tranfusi pasien Bedah Trauma 0% 0% 
NO NAMA INDIKATOR TARGET CAPAIAN
UNIT KEBIDANAN  
Bayi baru lahir yang mendapatkan ASI eksklusif selama rawat inap 80% 78,3%
O R I
Kematian ibu melahirkan karena eklampsia
A T U N 0% 0%
Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
I K SI/ 0%  0%
Ketepatan waktu operasi section sesaria
N D LA 80% 100%
I A lahir
S T
Kejadian dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru
T 100% 1000%
Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr
IN 80% 100%
INSTALASI BEDAH
Ketepatan Identifikasi Pasien Bedah Trauma 100 % 100 %
Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking pada Pasien Bedah Trauma yang
100% 100 %
Akan Dilakukan Tindakan Operasi
Kesalahan Prosedur Operasi Pasien Bedah Trauma 0% 0%
Kesalahan Pre Dan Post Operasi Pasien Bedah Trauma 0% 0%
Penundaan Operasi Elektif Pasien Bedah Trauma 0% 0%
Kelambatan Waktu Mulai Operasi pasien Bedah Trauma Kurang Dari 30 Menit 0% 6,5%
Pengkajian Pre-Anestesi. Dilaksanakan Untuk Pasien Pra-Operasi Elektif Dengan
100% 100 %
Anesthesia Umum Dan Regional Anesthesia
NO NAMA INDIKATOR TARGET CAPAIAN
ÌCU
Ketidakpatuhan dokumentasi asesmen pasien yang nyeri secara kontinyu di status
<5% 0%
pasien.
O R I
Persentase kepatuhan karyawan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode
6 langkah dan 5 moment
A T UN >75% 93,7

Persentase angka kejadian Phlebitis di rumah sakit

IK SI/ 0% 0%
Angka ketidaktepatan pemasangan gelang identitas
N D LA 0% 0%
I berisikoA jatuhT
Angka tidak terpasangnya gelang kuning pada pasien yang
S T 0% 0%

N
UNIT RADIOLOGI
Ketidaktepatan identifikasi pasien dalam waktu 24 jamIdi instalasi radiologi. 0% 0%
Waktu tunggu hasil pemeriksaan foto thorax <180 menit 100% 100%
Waktu tunggu hasil Px radiologi pasien bedah trauma <60 menit 100% 100%
Pemeriksaan ulang radiologi 0% 0%
Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi pasien bedah trauma 0% 2,7%
UNIT LABORATORIUM
Ketidaktepatan identifikasi pasien 0% 0%
Tidak terlaporkannya hasil kritis pemeriksaan laboratorium 0% 0%
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium pasien bedah trauma kurang dari 90
100% 100%
menit
Persentase ketepatan penerimaan darah tranfusi kurang dari 6 jam 100% 100%
NO NAMA INDIKATOR TARGET CAPAIAN

UNIT FARMASI

OR I
Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi rumah sakit provider BPJS ≥95% 99,1%
AT UN
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi IK SI/ 0% 0%
N D LA
Waktu tunggu pelayanan resep racikan ≤60 menit I A T 100% 99,8%
ST
Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi ≤30 menitIN 100% 99,8
UNIT GIZI
Sisa makan siang pasien bedah trauma 0% 0%
UNIT LAUNDRY
Tidak adanya Kejadian Linen yang hilang Pada Instalasi laundry 0% 0%
 ANALISA DAN AGREGASI HASIL INDIKATOR INM
RATA-RATA
NO INDIKATOR STANDAR REKOMENDASI
CAPAIAN
- Pemeliharaan dan perbaikan wastafel secara berkala sehingga dapat berfungsi
baik.
- Penyediaaan hand rub secara berkala oleh Instalasi Farmasi sehingga hand rub
terjamin kecukupannya.
Kepatuhan
- Penyediaan tissue disetiap wastafel
1 kebersihan tangan >85% 87,3%
- Penyediaan banner dan poster cuci tangan untuk meningkatkan kepatuhan cuci
(%)
tangan.
- Peningkatan kepedulian individu di setiap unit kerja untuk segera mengganti
botol handrub yang kosong dengan yang terisi
- Sosialisasi dan monitoring pelaksanaan SPO hand hygiene
Kepatuhan
- Tetap mempertahankan capaian
2 penggunaan APD 100% 100%
- Sosialisasi SPO dan monitoring secara berkelanjutan
oleh petugas
- Menekankan kepada petugas untuk selalu mengidentifikasi pasien
dalam setiap tindakan dan prosedur yang akan dilakukan agar tidak
Kepatuhan terjadi kesalahan identifikasi.
3 Identifikasi Pasien 100% 98,6% - Memastikan sarana untuk identifikasi bagi pasien yang rawat inap
(%) selalu tersedia seperti gelang identitas
- Meningkatkan capaian indikator dengan selalu melaksanakan
pelayanan sesuai SPO
Waktu tanggap - Mempertahankan dan memonitoring terus-menerus tentang SOP waktu tanggap
operasi SC darurat emergensi
4 >80% 100%
emergensi <30
menit (%)
- Menjaga pelayanan pendaftaran pasien dan waktu tunggu sesuai dengan SPO

Kepatuhan waktu visite
7 >80%
DPJP (%)
Pelaporan hasil kritis
8 100%
laboratorium (%)
Kepatuhan penggunaan
9 >80%
FORNAS (%)
- Petugas mengingatkan DPJP untuk visite pada waktu yang telah
ditentukan dengan menelponnya
82,3%
- Membuat kesepakatan dengan DPJP pada waktu libur visite dibuatkan
SPO
- Mempertahankan capaian indikator mutu pelaporan hasil kritis
100% laboratorium 100%.
- Mempertahankan capaian indikator mutu kepatuhan penggunaan Fornas
dengan:
o Melakukan sosialisasi secara terus menerus terhadap kepatuhan
99,2%
penggunaan Fornas terhadap pasien JKN.
o Melakukan monev kepatuhan penggunaan Fornas

Kepatuhan terhadap - Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan asuhan

10 >80% 97,6% pelayanan sesuai standar
clinical pathway (%)
Kepatuhan upaya - Tetap mempertahankan target capaian.
11 pencegahan risiko pasien 100% 100% - Monitoring kepatuhan pelaksanaan skrining pasien resiko jatuh di semua
jatuh (%) unit pelayanan
- Sosialisasi panduan manajemen komplain
Kecepatan waktu - Pembentukan tim reaksi cepat penanganan complain
12 tanggap terhadap >80% 100% - Membuka jalur penyampaian komplain dengan teknologi informasi dan
complain (%) elektronik lainya

- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan

Kepuasan pasien dan >76,61 pelayanan sesuai standar.
13 91,8% - Melaporkan angka kepuasan pasien dan keluarga ke Pusdokkes tepat
keluarga (skor) %
waktu
 Skor
Dampak Probabilitas
Risiko Bands
(D) (P) Penang
(DxP)
Rangking gung
N0 Insiden Tindakan
risiko jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E  

Bulan Januari - Maret 2022

  Rekomen Kepala
1 Salah pemberian obat   v         v       4 v     1
dasi Ruangan

Tidak ada identitas   Rekomen Kepala

          dasi Ruangan
2
pasien pada plastik obat                      
pasien v v 2 v
          Rekomen Kepala
Kesalahan penulisan
3
identitas pada resep obat                       dasi Ruangan
v v 2 v
Kesalahan penulisan jenis   Rekomen Kepala
          dasi Ruangan
4
kelamin pasien pada hasil                      
barcode v v 2 v
          Rekomen Kepala
  Alat tensimeter di Poli
5 vaksin alami kerusakan                       dasi Ruangan
v v 2 v
  Kesalahan pemberian obat   Rekomen Kepala
       
6 pada pasien                     2 dasi Ruangan
Poliklinik v v 4 v
            Rekomen Kepala
Kesalahan penulisan jenis
7                       dasi Ruangan
 Skor
Dampak Probabilitas
Risiko Bands
(D) (P) Rangki Penang
(DxP)
Tindak gung
N0 Insiden ng
an jawab
risiko
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E  

Bulan Januari - Maret 2022

Salah pemberian Rekome Kepala

1
obat   v         v       4 v       1 n dasi Ruangan

Tidak ada identitas Rekome Kepala

  pasien pada plastik         n dasi Ruangan
2                        
obat pasien v v 2 v
Kesalahan penulisan Rekome Kepala
       
3 identitas pada                         n dasi Ruangan
resep obat v v 2 v
Kesalahan penulisan Rekome Kepala
  jenis kelamin pasien         n dasi Ruangan
4                        
pada hasil barcode v v 2 v
Alat tensimeter di Rekome Kepala
         
5 Poli vaksin alami                         n dasi Ruangan
kerusakan v v 2 v
  Rekome Kepala
6
Kesalahan
pemberian obat         n dasi Ruangan
pada pasien                       2
v v 4 v
 SKORING PRIORITAS PERBAIKAN INM TRIWULAN II TAHUN 2022

Memberika
Sesuai
Jumlah Hubungan n
Proses Kemudahan Hubungan dengan dengan
banyak Masala dengan pengalama
No Indikator berisiko dalam ketidakpuasan tujuan Total Ranking
(Hihg h di RS ketentuan n pasien
tinggi pengukuran pasien stretegi
volum) pemerintah yang lebih
RS
baik

Kepatuhan
1. kebersihan 4 5 4 4 3 5 3 4 32 3
tangan (%)
Kepatuhan
2. Identifikasi 5 4 5 4 4 5 4 4 35 1
Pasien (%)
Kepatuhan
3. waktu visite 3 4 5 4 5 5 3 4 33 2
DPJP (%)
 ANALISIS POAC
Plan”
1. Tim berencana meningkatkan angka kepatuhan identifikasi pasien
2. Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data kepatuhan identifikasi pasien oleh petugas.
3. Target kepatuhan identifikasi pasien oleh petugas sebesar 100% 
“Do”
4. Penilaian data dilakukan setiap hari oleh tim keselamatan pasien rumah sakit
5. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang dianalisa setiap 3 (tiga) bulan.
6. Melakukan pemantauan angka kepatuhan identifikasi pasien oleh petugas.
“Study”
• Identifikasi pasien merupakan upaya rumah sakit menjamin keselamatan pasien.
• Kepatuhan identifikasi pasien mencegah terjadinya kesalahan identifikasi pasien, prosedur, medikasi,
transfusi, dan pemeriksaan diagnostik.
• Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi kesehatan.
• Kesalahan mengidentifikasi pasien risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
• Salah satu cara identifikasi pasien di rumah sakit adalah dengan pemasangan gelang identitas pasien.
 FISH BONE ANALYSIS

KEBIJAKAN
SARANA FAKTOR INDIVIDU/MANUSIA
- Panduan dan
Sarana barrcode yg Kurang pengetahuan dan
memadai SPO Identifikasi
pengalaman
Ketersediaan Gelang Pasien
Beban kerja
-  
identitas Komunikasi yg kurang

Kepatuhan
Identifikasi
Pasien
Team dan organisasi: LINGKUNGAN
Komunikasi team jaga METODE
Lingkungan bising, ps
Kualitas gelang yang - Menggunakan hanya
ramai
memadai satu identifikasi
Pasien gangguan
Pendidikan terhadap pasien - Belum sosialisasi
pendengaran, balita
dokumen
Budaya keselamatan
“Action”
• Memastikan sarana untuk identifikasi bagi pasien yang rawat inap selalu tersedia
seperti gelang identitas dan barcode.
• Akan dilakukan supervise terkait dengan Indikator kepatuhan identifikasi pasien di
rawat inap
 
3.6 REKOMENDASI
• Memastikan sarana untuk identifikasi bagi pasien yang rawat inap selalu tersedia
seperti gelang identitas dan barcode.
• Dilakukan supervise terkait dengan Indikator kepatuhan identifikasi pasien di rawat
inap
• Memastikan petugas melaksanakan identifikasi sesuai SPO.
100.5 BENCHMARK DATA INM (Identifikasi ps) DENGAN
rs. Surya husadha ubung
100 100 100 100 100 100
100
100 100 100 100 100 100

99.6
99.5 99.5
99.4

99
98.9
98.8
98.7
98.5

RSBD RS A TARGET