LAPORAN AREA BERESIKO

PADA KESELAMATAN DAN

KEAMANAN FASILITAS

UPT PUSKESMAS KADEMANGAN

KABUPATEN BLITAR

TAHUN 2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa
yang telah melimpahkan berkat dan rahmatNya sehingga penyusunan Laporan
Failure Modes and Efect Analysis ( FMEA ) Puskesmas Kademangan tahun
2023 dapat terselesaikan FMEA ini bagi Puskesmas Kademangan penting sekali
karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah
yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kademangan.
Harapannya hasil dari FMEA ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan
kinerja oleh seluruh penanggung jawab ruang dan program serta pelaksana di
UPT Puskesmas Kademangan.

Kademangan, 23 Januari 2023

Koordinator MFK
UPT Puskesmas Kademangan

Andre Wijaksono,A.Md.Kep
NIP. 19920927 201903 1 003
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah terjadi isu global termasuk keselamatan
Puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety)
Puskesmas yaitu: keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan puskesmas yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas., keselamatan
lingkungan yang berdampak pada pencemaran lingkungan dan keselamatan
puskesmas yang terkait dengan kelangsungan hidup puskesmas.

Karena banyaknya risiko yang kemungkinan timbul yang diakibatkan

oleh karakteristik pasien misalnya kondisi (keparahan dan kegawatan),
bahasa dan komunikasi serta faktor sosial. Oleh karena itu puskesmas perlu
melakukan pengelolaan risiko dalam suatu manajemen risiko yang
profesional, komprehensif, dan terintegrasi, agar insiden dapat diminimalisir
dan dicegah sedini mungkin.

B. TUJUAN
Menciptakan lingkungan kerja yang aman,sehat dan produktif untuk
petugas Puskesmas,pasien,pengunjung/pengantar pasien,masyarakat dan
lingkungan di UPT Puskesmas Kademangan
 BAB II
HASIL FMEA

Pelaksanaan kegiatan FMEA ini dilakukan terhadap unit /program

berdasarkan penetapan area prioritas dengan hasil sebagai berikut :

A. HASIL PENGUKURAN AREA PRIORITAS

1. Pengukuran dilakukan pada ruang pelayanan yang tersebut diatas
2. Nilai diberikan angka dari 1 sampai dengan 10 ( sesuai kesepakatan tim )
3. Bobot ditetapkan dengan :
 High risk, bobot nilai 40
 High volume, bobot nilai 30
 High cost, bobot nilai 10
 Problem Prone, bobot nilai 20
4. Skor adalah hasil dari Nilai x Bobot
5. Total skor adalah skor H. Risk + skor H. Volume + skor H. Cost + Skor P.
Prone
6. Penilaian High risk rendah ( 1-2 ),sedang ( 3 ),tinggi ( 4-5
7. Penilaian Hight Volume tidak pernah (1),1x dalam 1 tahun (2),2-3x dalam
1 tahun (3),4-6x dalam 1 tahun (4),.6x dalam 1 tahun (5)
8. Penilaian Hight Cost <250.000 (1),250.000-500.000 (2),500.000-750.000
(3),750.000-1jt (4),.1jt (5).
9. Hasil pengukuran sebagaimana yang tersebut dibawah ini :
 HIGH RISK HIGH VOLUME HIGH COST PROBLEM PRONE
NO UNIT ∑ RANKING
N B S N B S N B S N B S
1 RUANG TB 5 40 200 3 30 90 4 10 40 5 20 100 430 1
2 RUANG LABORATORIUM 5 40 200 3 30 90 3 10 30 5 20 100 420 2
3 RUANG PEMERIKSAAN UMUM 3 40 120 4 30 120 5 10 50 5 20 100 390 3
4 RUANG PPI DAN STERILSATOR 5 40 200 3 30 90 4 10 40 2 20 40 370 4
5 UGD 4 40 160 2 30 60 3 10 30 4 20 80 330 5
6 RUANG FARMASI DAN KASIR 3 40 120 2 30 60 3 10 30 4 20 80 290 6
7 PENDAFTARAN 3 40 120 2 30 60 2 10 20 4 20 80 280 7
8 GUDANG FARMASI 3 40 120 2 30 60 2 10 20 4 20 80 280 8
9 RUANG KESEHATAN IBU DAN ANAK 3 40 120 2 30 60 1 10 10 3 20 60 250 9
10 RUANG IMUNISASI 3 40 120 2 30 60 1 10 10 2 20 40 230 10
11 PONED 3 40 120 1 30 30 2 10 20 3 20 60 230 11
12 RAWAT INAP 2 40 80 2 30 60 3 10 30 2 20 40 210 12
13 RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT 3 40 120 1 30 30 1 10 10 2 20 40 200 13
14 JIWA 3 40 120 1 30 30 1 10 10 1 20 20 180 14
15 LAUNDRY 2 40 80 1 30 30 2 10 20 2 20 40 170 15
16 RUANG KONSELING TERPADU 2 40 80 1 30 30 2 10 20 2 20 40 170 16
17 DAPUR 2 40 80 1 30 30 1 10 10 2 20 40 160 17
18 GUDANG ALKES 2 40 80 1 30 30 1 10 10 2 20 40 160 18
19 GUDANG SARANA DAN PRASARANA 2 40 80 1 30 30 1 10 10 1 20 20 140 19
20 RUANG LAKTASI 1 40 40 1 30 30 1 10 10 1 20 20 100 20
21 RUANG TU 1 40 40 1 30 30 1 10 10 1 20 20 100 21
22 RUANG SEKETARIAT 1 40 40 1 30 30 1 10 10 1 20 20 100 22
23 RUANG KAPUS 1 40 40 1 30 30 1 10 10 1 20 20 100 23
24 AULA 1 40 40 1 30 30 1 10 10 1 20 20 100 24
 B. AREA PRIORITAS
a. Dari hasil pengukuran, maka berikan rangking pada hasil pengukuran
tersebut dari hasil total skor yang terbesar sampai dengan yang terkecil.
Setelah dilakukan rangking, maka di tetapkan 5 total skor yang tertinggi.
b. Maka dari prioritas tersebut diatas, maka penetapan 5 area prioritas
untuk tahun 2023 di UPT Puskesmas Kademangan adalah :
1. Ruang TB
2. Ruang LABORATORIUM
3. Ruang PEMERIKSAAN UMUM
4. Ruang PPI DAN STERILSATOR
5. Ruang UGD

C. FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

FMEA dilakukan untuk mengkaji suatu desain atau prosedur secara
rinci dengan cara mengenali model-model kegagalan atau kesalahan
yang mungkin terjadi pada suatu proses, melakukan penilaian terhadap
setiap model tersebut, mencari akar penyebab terjadinya, mengenali akibat
dari model-model tersebut, dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan desain atau prosedur. Jadi hasil akhir dari FMEA adalah
disusunnya disain baru atau prosedur baru.
Pada tahun 2023 dilakukan FMEA pada alur pelayanan pasien TB
pada Dengan proses sebagai berikut:
Unit Kerja Ruang TB
Proses yang ALUR PELAYANAN TB
dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua WAHID NUR ALFI Koordinator
Manajemen Resiko
Anggota ANDRE WIJAKSONO Koordinator TB
NUR AZIZ Petugas Lab
FITRIA AFIFATUL Petugas Farmasi
AYU LESTARI Tim Manajemen Risiko
dr. SILVIA PJ UKP
TRISYA WIDIASTUTIK PJ UKME
ABDUL MALIK PJ UKMP
TURFINA PJ Mutu
Petugas MELLA
pencatat
(notulis)
I .Alur proses yang sekarang:
PROSEDUR PELAYANAN

1. Pasien datang
2. Pasien mengambil antrian di mesin antrian
3. Pasien mendaftar di loket pendaftaran
4. Pasien masuk ke ruang pemeriksaan Pojok TB
5. Pasien mengambil obat di ruang farmasi
6. Pasien pulang
DIAGRAM ALIR

Pasien datang

Pasien mengambil antrian di mesin

antrian

Pasien mendaftar di loket

pendaftaran

Pasien masuk ke ruang

pemeriksaan Pojok TB

Pasien mengambil obat di ruang

farmasi

Pasien pulang
II. Identifikasi Failure mode

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Pasien datang
2 Pasien mengambil antrian di Salah mengambil nomor antrian
mesin antrian
3 Pasien mendaftar di loket
Pasien menunggu lama
pendaftaran

Pasien masuk ke ruang

pemeriksaan Pojok TB Petugas tertular penyakit
4
5 Pasien mengambil obat di ruang
Kesalahan pemberian obat
farmasi
6 Pasien pulang
Tidak tau pintu keluar
 III. Matriks FMEA

EFEK
PROSES/ APA YANG
PENYEBAB KEGAGALAN
NO MUNGKIN SV OCC DT RPN Rank SOLUSI
LANGKAH KEGAGALAN TERHADAP
GAGAL RPN
PASIEN

1 Pasien datang

Pasien Salah mengambil

nomor antrian Nomor antrian Pasien Pengusulan
mengambil
2 pasien masih menunggu 5 4 5 100 IV perbaikan mesin
antrian di meja
manual lama antrian
screening

Pasien mendaftar Pasien lain yg

Tidak ada ruang Pengusulan
di loket Pasien lain tertular berobat bisa
3 tunggu khusus 6 6 7 252 II ruang tunggu
pendaftaran penyakit tertularkan
untuk pasien TB pasien TB
penyakit
Pasien masuk ke Pasien tdk
Pengusulan
ruang tertangani
exhaust fan
pemeriksaan Petugas tertular Ventilasi ruang dengan baik
4 7 7 8 392 I ruang
pojok TB penyakit TB kurang (petugas
pemeriksaan TB
anamnesa
dan pojok dahak
cepat2)
Pasien Tidak ada form Mengedukasi
Obat yang
mengambil obat Kesalahan pemantauan pasien untuk
5 diterima tidak 6 4 5 120 III
di ruang farmasi pemberian obat pengobatan di membawa buku
sesuai
rekam medis pengambilan obat

6 Pasien pulang
IV. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Cut Point kegagalan Pelayanan Rekam Medis

EFEK
KEGAGALAN PRESENTASE
NO RPN KOMULATIF
TERHADAP KOMULATIF
PASIEN
Pasien tdk
tertangani dengan
baik (petugas 392 392 45,3%
anamnesa
1 cepat2)
Pasien lain yg
berobat bisa
252 664 76,8%
tertularkan
2 penyakit
Obat yang
diterima tidak 120 764 88,4%
3 sesuai
Pasien menunggu
100 864 100%
4 lama
V. Menentukan solusi dan indikator keberhasilan, berdasarkan prioritas pemecahan masalah
Tabel 3. Solusi dan Indikator keberhasilan

EFEK
APA YANG
PENYEBAB KEGAGALAN INDIKATOR
NO PROSES/LANGKAH MUNGKIN SOLUSI
KEGAGALAN TERHADAP KEBERHASILAN
GAGAL
PASIEN
Pasien masuk ke Pasien tdk
Pengusulan
ruang pojok TB tertangani
Ventilasi Petugas exhaust fan Adanya exhaust
dengan baik
1 ruang TB tertular ruang fan ruang
(petugas
kurang penyakit pemeriksaan pemeriksaan tb
anamnesa
tb
cepat2)
Pasien mendaftar di Tidak ada
loket pendaftaran ruang Pasien lain yg
Pasien lain Pengusulan
tunggu berobat bisa Adanya ruang
2 tertular ruang tunggu
khusus tertularkan tunggu pasien TB
penyakit pasien TB
untuk pasien penyakit
TB
Pasien mengambil Tidak ada Pengusulan
obat di ruang farmasi form form kartu
Obat yang Kesalahan Adanya lampiran
pemantauan berobat di
3 diterima tidak pemberian khusus kartu
pengobatan lampirkan
sesuai obat berobat TB
di rekam juga di rekam
medis medis
VI Rencana dan Pelaksanaan Kegiatan: Diskusikan dan rencanakan kegiatan/
tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modest tersebut, tetapkan
penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan

Pelaksanaan jawab
1 Februari PJ UKMP Ruang
Adanya ruang
tunggu
tunggu pasien
pasien tb
TB
sudah ada
2 Februari Koordinator Ruang
Adanya
Tim pemeriksaan
exhaust fan
manajemen pasien TB
ruang
risiko sudah ada
pemeriksaan
exhaust fan
TB dan pojok
dan pojok
dahak
dahak
3 Februari Koordinator Form
TB pemantauan
Adanya
pengobatan
lampiran
sudah di
pemantauan
lampirkan di
pengobatan tb
Rekam
Medis

VII. Penyusunan alur proses yang baru sesuai solusi yang telah ditetapkan
PROSEDUR PELAYANAN

1. Pasien datang
2. Pasien TB mendaftar di mesin antrian loket khusus
3. Pasien menunggu pendaftaran di ruang Tunggu khusus TB
4. Pasien dilakukan pemeriksaan di ruang pojok TB
5. Bila diperlukan tes dahak , akan dilakukan tes dahak di pojok dahak
6. Pasien mengambil obat ke ruang farmasi
7. Pasien pulang
 DIAGRAM ALIR

DIAGRAM ALIR

Pasien datang

Pasien mengambil antrian di mesin

antrian loket khusus

Pasien mendaftar di loket

pendaftaran menunggu di ruang
tunggu khusus TB

Bila diperlukan tes

Pasien masuk ke ruang dahak , akan
pemeriksaan Pojok TB dilakukan tes dahak
di pojok dahak

Pasien mengambil obat di ruang

farmasi

Pasien pulang
IX. TINDAK LANJUT

Tindak lanjut hasil kegiatan diatas adalah perubahan alur pelayanan tb

yang akan dilakukan diawal bulan februari 2023 kemudian di evaluasi dan
dihitung kembali RPN setelah implementasi. Perubahan tersebut dapat
dilihat dalam tabel berikut:
ALUR PELAYANAN TB ALUR PELAYANAN TB
SEBELUM FMEA SESUDAH FMEA
1. Pasien datang 1. Pasien datang
2. Pasien mengambil antrian di 2. Pasien TB mendaftar di
mesin antrian mesin antrian loket khusus
3. Pasien menunggu
3. Pasien mendaftar di loket
pendaftaran di ruang Tunggu
pendaftaran khusus TB
4. Pasien masuk ke ruang 4. Pasien dilakukan
pemeriksaan Pojok TB pemeriksaan di ruang pojok
5. Pasien mengambil obat di TB
ruang farmasi 5. Bila diperlukan tes dahak ,
6. Pasien pulang akan dilakukan tes dahak di
pojok dahak
6. Pasien mengambil obat ke
ruang farmasi
7. Pasien pulang

D. PENUTUP
Kegiatan FMEA yang telah dilakukan melahirkan perubahan alur pelayanan
tb yang telah disepakati bersama oleh petugas TB. Alur tersebut akan
diaplikasikan pada kegiatan yang akan dilakukan.
Demikian laporan penetapan area prioritas dan FMEA di UPT Puskesmas
Kademangan tahun 2023, kami menyadari pada proses penilaian ini masih jauh
dari sempurna, untuk itu dibutuhkan kritik dan saran demi perbaikan laporan
penetapan ini pada tahun atau periode selanjutnya.