@ email PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KADEMANGAN Jl. Raya Trisula No.78 Kademangan Telp. (0342) 801613 isk kdm@amail. com CHECKLIST INSPEKSI JALUR DAN RAMBU EVAKUASI SEMESTER I TAHUN 2023 [xO] PERTANYAAN | Ya] TIpAK | KETERANGAN 1. Terdapat sistem peringatan bahaya 7 ‘2. | Terdapat sarana pintu keluar darurat Vv sf oe ee 3. /Terdapat ianda arah evakuasi V onl Ya 4. | Terdapat tanda arah yang mudah dibaca Ady Fanda yar yay i | serta jelas Vv eda adh e° |Jalur evakuasi bebas dari segala Halargan dal hambatan Vv cada |Pintu mudah dibuka Fi Uv [Finke lancer | 7. | Pinta membuka kearah jalan keluar Woo [Pinte belar 8. | Terdapat pencahayaan yang cukup_ Vv Jemaelcr dear Temt 9. | Warna tanda arah evakuasi hijau Vv hada jaar] 10. | Lebar pintu > 21 inch > Toon 11. | Terdapat informasi jarak menuju Vv kin ata | | assembly point ingormas} (12. Terdapat denah ruangan ruangan ~ J eer 1 menuju evakuasi nan Yelum @ ix Lebar assembly point harus memenuhi = Tele at} | lah orang yang dievakuasi v lage oan | iam! g yang Menonlanpi 7 Tintasan untuk orang menderita Bolum ada menderita disabilitas v Renova (15. [Jarak assembly point > 100 meter wt 1 al Blitar, 28 Juni 2023 Pelaksana Manajemen Keselamatan NIP. 19920927 201903 1 003, @ Dipindai dengan CamScanner@ Jl. Raya Trisula No.78 Kademangan Telp, (0342) 801613 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KADEMANGAN we email : pusk. kdm@gmail.com CHECK LIST CCTV TAHUN 2023 Lokasi cctv —-: Vegan Pt mate lolet i oo ce BULAN No INDIKATOR am JAN | FEB | MAR | APR | MEI | JUN | JUL | AGUST| SEP | OKT | NOP | DES | Terdapat perlengkapan | _ ale | | a 1 Vv vw | | listrike Vi viv viv | | | 3 Periksa Link Tampilan af | Uv wea re: viv ly ] | Kamera pemantau | | | 7 |v viv v | | | = i t t a L Lv (ce rapean ea Pelaksana Manajemen Keselamatan Dan Fasilitas Andre Wfjaksono,A.Md.Kep. NIP. 19920927 201903 1 003 @ Dipindai dengan CamScanner® e PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KADEMANGAN JI. Raya Trisula No.7 Kademangan Telp. (0342) 801613 email : pusk, all,com CHECK LIST CCTV TAHUN 2023 Lokasi CCTV \eket perdagtacan T BULAN No | INDIKATOR KET JAN | FEB [MAR | APR | MEI | JUN] JUL [AGUST] SEP | OKT | NOP | DES Terdapat perlengkapan | 1 | UV | listrike | J|v vjulY vi] | . = = i | Petiksa Link Tampilan vl Vi¥v| Ale uv | Kamera pemantau | | 3 | Periksa arah kamera vu Vv vVivyiV¥ U Pembersihan Debu wel | Ab vw lw NIP. 19920927 201903 1 003 @ Dipindai dengan CamScannere e PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KADEMANGAN Jl. Raya Trisula No.78 Kademangan Telp. (0342) 801613 emai kde il CHECK LIST CCTV TAHUN 2023 Lokasicctv —: lanai 2 deket tangga keluar BULAN No INDIKATOR KET JAN] FEB | MAR] APR] MEI] JUN] JUL |AGUST] SEP | OKT | NOP | DES Terdapat perlengkapan y v { | 1 | listrile | viv v | Periksa Link Tampil i 4 : sa Link Tampilan viv Fw a | Kamera pemantau | Periksa arah kamera =| «SSO Ti | Ww Pembersihan Debu 2 i v[¥ | | Pelaksana Manajemen Keselamatan Dan 7 Fasilitas Andre Wi 10,4. Md. Kep. NIP. 19920927 201903 1 003 @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KADEMANGAN Jl. Raya Trisula No.78 Kademangan Telp. (0342) 601613, $k kdm@gmail CHECK LIST CCTV TAHUN 2023 LokasiccTv —: Ruan tungyy poli belakay i BULAN |No INDIKATOR KET 1 | JAN] FEB | MAR] APR | MEI] JUN] JUL | AGUST] SEP | OKT | NOP ] DES t Terdapat perlengkapan ja vivivi Vv | | tistrik vi vivitu t ——- t [| Pesise ink Termpian Vivivivivivivl y | © | Kamera pemantau | (3 [Periksa arah kamera vi Viv Vv Vv [4 [Pembersihan Debu wv wl t J Pelaksana Manajemen Keselamatan Dan Kemanan Fasilitas Andre Wijaksono,A.Md.Kep. NIP. 19920927 201903 1 003 @ Dipindai dengan CamScanner@ PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KADEMANGAN J Raya Trisula No.7 Kademangan Telp. (0342) 801613, email : pusk kim@amail CHECK LIST CCTV TAHUN 2023 Lokasicctv —: Degan pina mock ved [ BULAN | NO. INDIKATOR JAN | FEB | MAR | APR | MEI | JUN | JUL |AGUST SEP | OKT | NOP | DES | | Terdapat perlengkapan | 1 | | v listrik a J| u|v | vv | Uv | Periksa Link Tampil: ie | T i : mpl vit vy vd T | © [Kamera pemantau | | | | | 3 |Periksa arah kamera V{Jivi7 ly |v 1 1 | Bembersinan Debu I TT v (een | Pelaksana Manajemen Keselamatan Dan Kemangn Fasilitas NIP. 19920927 201903 1 003, @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KADEMANGAN Ji Raya Tnsula No.78 Kademangan Telp. (0342) 601613 email - pusk kim@gmail CHECK LIST CCTV TAHUN 2023 LokasiccTv —: Dagon rvang kenseling torpor BULAN — ‘JAN | FEB | MAR | APR | MEI | JUN | JUL Terdapat perlengkapan | ee | | |__[tistrk viv | viv | v| eeu v | otis 1 a eee |” | Kamera pemantau | | | "3" Perikea arah kamera Viiv iva T iat ta | Pembersihan Debu vv Uv Viv1v | | | Pelaksana Manajemen Keselamatan Dan Kemanan Fasilitas 10,A.Md.Kep. NIP. 19920927 201903 1 003 @ Dipindai dengan CamScanner@ Jl. Raya Trisula No.78 Kademangat PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KADEMANGAN ip. (0342) 801613 kd, (CHECK LIST CCTV TAHUN 2023 Lokasiccty —: Lecony raat inap anak dan wanita BULAN No INDIKATOR KET JAN | FEB JUN | JUL | AGUST| SEP | OKT | NOP | DES Terdapat perlengkapan | 1 Vv listrik v wiv |v Periksa Link Tampilan ] 2 aaa vi vi Viyvlv Kamera pemantau 3 | Periksa arah kamera vil Vv [v[ Viv 4 | Pembersihan Debu v [ | Pelaksana Manajemen Keselamatan Dan Ker a Fasilitas Andre Wi A.Md.Kep. NIP. 19920927 201903 1 003 @ Dipindai dengan CamScanner@ PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KADEMANGAN (0342) 601613 Jl, Raya Trisula No.78 Kademangan Tel email : pusk kdm@gmail ee) CHECK LIST CCTV ‘TAHUN 2023 LokasiccTv : Gazebo No INDIKATOR pues, KET JAN ] FEB] MAR] APR | MEI | JUN | JUL | AGUST] SEP | OKT | NOP | DES Terdapat perlengkapan * | strike v y vyjulYfuly iu a Periksa Link Tampilan Vv UV Py) Vv) uv U v | Kamera pemantau | Periksa arah kamera U | a ve ev Viv Vv Pembersihan Debu Vv Vv | viv l | Pelaksana Manajemen Keselamatan Dan Kemanan Fasilitas, Andre Wi A A.Md.Kep. NIP. 19920927 201903 1 003 @ Dipindai dengan CamScanner@ PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KADEMANGAN Ji. Raya Trisula No.78 Kademangan Telp. (0342) 801613, email : pusk kdm@gmail CHECK LIST CCTV TAHUN 2023 Lokasicctv : Rone NO INDIKATOR poe KET JAN | FEB] MAR | APR | MEI | JUN] JUL | AGUST] SEP | OKT | NOP | DES “Terdapat perlengkapan | 1 | strike Vivlul] ui viv Jiu | Periksa Link Tampilan Vile wala alco eg Kamera pemantau Periksa arah kamera V[ Vi JvilVv v |v 4 | Pembersinan Debu viv wViw) viv | YY Pelaksana Manajemen Keselamatan Dan Kemanan Fasilitas Andre Wij ai. ,A.Md.Kep. NIP. 19920927 201903 1 003 @ Dipindai dengan CamScanner@ PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KADEMANGAN Jl. Raya Trisula No.78 Kademangan Telp. (0342) 801613 kdm@amailcom CHECK LIST CCTV TAHUN 2023 Lokasicctv —: Area partir haryouan dan 9s T BULAN. NO INDIKATOR \ KET JAN | FEB [MAR | APR | MEI | JUN] JUL [AGUST] SEP | ORT | NOP | DES = | a | Terdapat perlengkapan | J V 1 | listrik J) viviu | v v 5 Periksa Link Tampilan Uv Vv vi v | i Vv Vv Vv Kamera pemantau | | Periksa arah kamera vil JV[vTv Tv] V Pembersihan Debu vy vivlv Ege ae ae ac Pelaksana Manajemen Keselamatan Dan Kemanan Fasilitas NIP. 19920927 201903 1 003 @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KADEMANGAN Jl, Raya Trisula No.78 Kademangan Telp. (0342) 801613 email : pusk, i CHECK LIST CCTV TAHUN 2023 Lokasi CCTV » Area farkir Lenguring roa lug ] BULAN 1 no | INDIKATOR 7 = JAN ] FEB | MAR | APR | MEI] JUN | JUL [AGUST| SEP | OKT | NOP | DES ‘Terdapat perlengkapan -+— t— et 1 listrik viviviy Vv | if im = + = Periksa Link T T - | Peviksa Link Tarn Viv! 7 Kamera pemantau | 3 | Perikea arah kamera vw 7 7 4 | a at a Pelaksana Manajemen Keselamatan Dan Kemayay Fasilitas Andre Wi A A.Md.Kep. NIP. 19920927 201903 1 003 @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KADEMANGAN Jl. Raya Trisula No.78 Kademangan Telp. (0342) 801613, email ke il CHECK LIST CCTV ‘TAHUN 2023 Lokasicetv —: Aken forkir peda ompcct |No INDIKATOR tent icine KET) JAN | FEB | MAR | APR | MEI] JUN JUL | AGUST] SEP | OKT | NOP | DES Terdapat perlengkapan 7 | 1 Vv Vv nes Jiviv VAVARG | ; | | | Pevikea Link Tampilan Yiviviviviviv | vi fc) Kamera pemantau | | | | _ | | [3 | Periksa arah kamera Vas eee Vv wy | Pembersihan Debu Waa ea a vi | | | ee ei | Pelaksana Manajemen Keselamatan Dan Kemanayy Fasilitas Andre Wi . NIP. 19920927 201903 1 003 @ Dipindai dengan CamScanner@ PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KADEMANGAN Ji. Raya Trisula No.78 Kademangan Telp. (0342) 601613, k kom@amail,com eB CHECK LIST CCTV ‘TAHUN 2023 Loxasicctv —-: Jalon pinha eluar puslesmas Wd a ~— ‘BULAN i | No | INDIKATOR ; _ = | KET | JAN | FEB [ MAR APR | MEI | JUN | JUL [AGUST| SEP | OKT | NOP | DES” |Terdapat perlengkapan | | | | Vv | | istrik Yiviulyjuly |v | | Periicea Link Tampilan vi | - | 1-2 | viv uv | | | © | Kamera pemantau v |= v ju | 3 | Periksa arah kamera Vi YivtTv vi 7 | | 4 [Pembersihan Debu — | o J Vv Vv vt aT ov LC al “} Pelaksana Manajemen Keselamatan Dan “A Fasilitas Andre Wi A. NIP. 19920927 201903 1 003 @ Dipindai dengan CamScanner@ PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KADEMANGAN Jl, Raya Trisula No.78 Kademangan Telp. (0342) 801613 email il.com, C3 CHECK LIST ALARM KEBAKARAN ‘TAHUN 2023 BULAN NO INDIKATOR KET JAN ] FEB] MAR | APR | MEI] JUN] JUL |AGUST] SEP | OKT | NOP | DES Terdapat perlengkapan | T 1{t vi] ee eS listrik (papan saklar) : Periksa Bell Cre eae ei | Periksa Tombol Alarm v a v [L | @ | a v Pembersihan Debu Vv a vi wl UT | Pelaksana Manajemen Keselamatan Dan Kemanan Fasilitas Andre Wijaksono,A.Md.Kep. NIP. 19920927 201903 1 003 @ Dipindai dengan CamScanner