LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER

BULAN : JANUARI 2021

Nama : dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed, Sp.S Unit Organisasi : RSUP Sanglah D
NIP : 19850319 201801 1 001 DATI II : Kodya Denpasar
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Dati I : Bali
Golongan/ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

Jumlah prestasi kerja harian/tanggal

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2. Melakukan pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 4 5 6 4 5 5 4 5 4 6 4 5 6 4 4 5
b. Konsul Pertama
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang 4 3 4 3 4 4 4 3 3 3
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
1 e. Kompleks Tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 3 5 4 3 4 4 4 4 3 4 3 4 3 4 3 4
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
 a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
2. Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 3 4 5 3 4 4 3 4 6 6 4 5 3 4 3 4
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 3 4 3 4 4 4 3 3 5 4 3 3 5 4 4 3
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 4 5 6 5 4 5 5 4 4 4 5 5 4 6 4 5
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3 3 4 4 4 3 4 4 3
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Penggalian/On Call
 b. Di tempat / RS
c. sepi pasien
9. Melakukan tugas pada Daerah konflik/rawan/Daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di
bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1. Tingkat sederhana
2. Tingkat sedang
3. Kompleks
4. Kompleks Tingkat I
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga)
2 B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penaggulangan bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
3 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar
luaskan melalui media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
 B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan
1.Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengejar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/narasumber
c. Peserta
2. mengikuti/berperan serta sebagai delegasi:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
4 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a. pengurus
b. anggota 0.5
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter
Menjadi anggota Tim Penguji setiap tahun, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV
F. Peroleh piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Denpasar,
KEPALA KSM NEUROLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR Yang bersangkutan

Dr.dr. I Made Oka Adnyana,Sp.S(K) ` dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed,

NIP. 195610101983121001 NIP. 19850319 201801 1 001

MENGETAHUI
KEPALA INSTALASI IRD RSUP SANGLAH DENPASAR KEPALA SMF PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

Dr. I GST.AG.BGS KRISNA WIBAW,SpB

NIP. 196408131990031003 Prof. Dr. dr. Tjokorda Raka Putra,Sp.PD-KR
NIP. 195208121980031004

MENGETAHUI KEPALA SMF ANAK RSUP SANGLAH DENPASAR

KA. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RSUP SANGLAH DENPASAR

Dr. BAGUS NGURAH PUTU ARHANA,Sp.A(K)

Prof. Dr.dr. KETUT SUWIYOGA,Sp.OG(K) NIP. 195405041983111001
NIP. 195307151980031009
KEPALA LAB/SMF PATOLOGI KLINIK
RSUP SANGLAH DENPASA

MENGETAHUI, Dr. TJOKORDA GEDE OKA,Ms,Sp.PK

KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR NIP. 195104261979031002

KEPALA SMF BEDAH ORTHOPAEDI DAN

TRAUMATOLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR
Dr. KETUT SUDARTANA,Sp.BD
NIP.196005151988021001

Dr. K.G MULYADI RIDIA, Sp,OT (K)

NIP.196002011986101001
KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR

MENGETAHUI,
KEPALA SMF RADIOLOGI
Dr. KETUT SUDARTANA,Sp.BD RSUP SANGLAH DENPASAR
NIP.196005151988021001

Dr. LISNA ASTUTI,Sp.Rad

MENGETAHUI NIP.195310271982032001
KAPALA SMF THT RSUP SANGLAH DENPASAR

KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPASA

Dr. I WAYAN SUDANA,Sp.THT-KL(K)

NIP. 195110061980121001

Dr. Ida Bagus Darma Putra, Sp.B,KBD

NIP. 195309221982011001
ER

: RSUP Sanglah Denpasar Bali

: Kodya Denpasar
: Bali

JML KET
27 28 29 30 31

3 4 5 88

5 4 44

5 4 5 73
3 5 4 77

5 5 4 73
6 4 5 90

5 4 41
0.5
yantara, M.Biomed, Sp.S
01801 1 001

H DENPASAR
RSUP SANGLAH DENPASAR

utra, Sp.B,KBD
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
BULAN : FEBRUARI 2021

Nama : dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed, Sp.S Unit Organisasi : RSUP Sanglah
NIP : 19850319 201801 1 001 DATI II : Kodya Denpasar
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Dati I : Bali
Golongan/ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

Jumlah prestasi kerja harian/tanggal

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2. Melakukan pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 5 4 5 4 6 4 6 5 4 5 6 5 4 5 6 4 5 4
b. Konsul Pertama
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang 3 4 3 3 4 4 3 4 4 4
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
1 e. Kompleks Tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 4 4 4 5 3 4 5 4 3 4 5 4 3 4 5 4 4 5
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
 a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
2. Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 5 4 4 5 4 3 5 4 5 4 3 4 5 4 3 4 5 5
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 4 3 3 4 3 4 5 3 4 3 4 5 3 3 4 5 3 5
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 4 5 5 4 5 4 5 6 6 4 5 6 5 5 5 6 4 5
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 4 3 3 4 4 3 5 4 4 4
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Penggalian/On Call
 b. Di tempat / RS
c. sepi pasien
9. Melakukan tugas pada Daerah konflik/rawan/Daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di
bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1. Tingkat sederhana
2. Tingkat sedang
3. Kompleks
4. Kompleks Tingkat I
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga)
2 B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penaggulangan bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
3 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar
luaskan melalui media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
 B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan
1.Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengejar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/narasumber
c. Peserta
2. mengikuti/berperan serta sebagai delegasi:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
4 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a. pengurus
b. anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter
Menjadi anggota Tim Penguji setiap tahun, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV
F. Peroleh piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Denpasar,
KEPALA KSM NEUROLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR Yang bersangkutan

Dr.dr. I Made Oka Adnyana,Sp.S(K) ` dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed,

NIP. 195610101983121001 NIP. 19850319 201801 1 001

MENGETAHUI
KEPALA INSTALASI IRD RSUP SANGLAH DENPASAR KEPALA SMF PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

Dr. I GST.AG.BGS KRISNA WIBAW,SpB

NIP. 196408131990031003 Prof. Dr. dr. Tjokorda Raka Putra,Sp.PD-KR
NIP. 195208121980031004

MENGETAHUI KEPALA SMF ANAK RSUP SANGLAH DENPASAR

KA. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RSUP SANGLAH DENPASAR

Dr. BAGUS NGURAH PUTU ARHANA,Sp.A(K)

Prof. Dr.dr. KETUT SUWIYOGA,Sp.OG(K) NIP. 195405041983111001
NIP. 195307151980031009
KEPALA LAB/SMF PATOLOGI KLINIK
RSUP SANGLAH DENPASA

MENGETAHUI, Dr. TJOKORDA GEDE OKA,Ms,Sp.PK

KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR NIP. 195104261979031002

KEPALA SMF BEDAH ORTHOPAEDI DAN

TRAUMATOLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR
Dr. KETUT SUDARTANA,Sp.BD
NIP.196005151988021001

Dr. K.G MULYADI RIDIA, Sp,OT (K)

NIP.196002011986101001
KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR

MENGETAHUI,
KEPALA SMF RADIOLOGI
Dr. KETUT SUDARTANA,Sp.BD RSUP SANGLAH DENPASAR
NIP.196005151988021001

Dr. LISNA ASTUTI,Sp.Rad

MENGETAHUI NIP.195310271982032001
KAPALA SMF THT RSUP SANGLAH DENPASAR

KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPAS

Dr. I WAYAN SUDANA,Sp.THT-KL(K)

NIP. 195110061980121001

Dr. Ida Bagus Darma Putra, Sp.B,KBD

NIP. 195309221982011001
ER

: RSUP Sanglah Denpasar Bali

: Kodya Denpasar
: Bali

JML KET
27 28 29 30 31

87

36

74
76

68
89

38
yantara, M.Biomed, Sp.S
01801 1 001

H DENPASAR
RSUP SANGLAH DENPASAR

utra, Sp.B,KBD
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
BULAN : MARET 2021

Nama : dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed, Sp.S Unit Organisasi : RSUP Sanglah
NIP : 19850319 201801 1 001 DATI II : Kodya Denpasar
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Dati I : Bali
Golongan/ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

Jumlah prestasi kerja harian/tanggal

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2. Melakukan pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 4 5 4 5 4 5 6 4 4 4 3 5 6 6 4 4 6 4
b. Konsul Pertama
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang 3 4 4 3 4 4 4 3 4 3 4
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
1 e. Kompleks Tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 3 4 3 4 3 4 3 2 3 4 2 4 4 2 3 4 3 5
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
 a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
2. Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 3 4 5 3 4 4 3 5 5 3 4 3 4 3 4 4 3 4
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 5 3 4 3 3 3 5 4
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 4 5 6 4 5 4 5 6 4 5 3 4 5 6 4 3 5 6
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 4 3 4 3 4 4 3 4 3 4 4
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Penggalian/On Call
 b. Di tempat / RS
c. sepi pasien
9. Melakukan tugas pada Daerah konflik/rawan/Daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di
bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1. Tingkat sederhana
2. Tingkat sedang
3. Kompleks
4. Kompleks Tingkat I
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga)
2 B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penaggulangan bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
3 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar
luaskan melalui media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
 B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan
1.Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengejar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/narasumber
c. Peserta
2. mengikuti/berperan serta sebagai delegasi:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
4 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a. pengurus
b. anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter
Menjadi anggota Tim Penguji setiap tahun, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV
F. Peroleh piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Denpasar,
KEPALA KSM NEUROLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR Yang bersangkutan

Dr.dr. I Made Oka Adnyana,Sp.S(K) ` dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed,

NIP. 195610101983121001 NIP. 19850319 201801 1 001

MENGETAHUI
KEPALA INSTALASI IRD RSUP SANGLAH DENPASAR KEPALA SMF PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

Dr. I GST.AG.BGS KRISNA WIBAW,SpB

NIP. 196408131990031003 Prof. Dr. dr. Tjokorda Raka Putra,Sp.PD-KR
NIP. 195208121980031004

MENGETAHUI KEPALA SMF ANAK RSUP SANGLAH DENPASAR

KA. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RSUP SANGLAH DENPASAR

Dr. BAGUS NGURAH PUTU ARHANA,Sp.A(K)

Prof. Dr.dr. KETUT SUWIYOGA,Sp.OG(K) NIP. 195405041983111001
NIP. 195307151980031009
KEPALA LAB/SMF PATOLOGI KLINIK
RSUP SANGLAH DENPASA

MENGETAHUI, Dr. TJOKORDA GEDE OKA,Ms,Sp.PK

KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR NIP. 195104261979031002

KEPALA SMF BEDAH ORTHOPAEDI DAN

TRAUMATOLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR
Dr. KETUT SUDARTANA,Sp.BD
NIP.196005151988021001

Dr. K.G MULYADI RIDIA, Sp,OT (K)

NIP.196002011986101001
KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR

MENGETAHUI,
KEPALA SMF RADIOLOGI
Dr. KETUT SUDARTANA,Sp.BD RSUP SANGLAH DENPASAR
NIP.196005151988021001

Dr. LISNA ASTUTI,Sp.Rad

MENGETAHUI NIP.195310271982032001
KAPALA SMF THT RSUP SANGLAH DENPASAR

KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPAS

Dr. I WAYAN SUDANA,Sp.THT-KL(K)

NIP. 195110061980121001

Dr. Ida Bagus Darma Putra, Sp.B,KBD

NIP. 195309221982011001
ER

: RSUP Sanglah Denpasar Bali

: Kodya Denpasar
: Bali

JML KET
27 28 29 30 31

4 3 5 95

3 4 47

3 3 5 71
3 3 3 77

5 4 3 77
3 4 3 94

3 4 47
yantara, M.Biomed, Sp.S
01801 1 001

H DENPASAR
RSUP SANGLAH DENPASAR

utra, Sp.B,KBD
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
BULAN : APRIL 2021

Nama : dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed, Sp.S Unit Organisasi : RSUP Sanglah
NIP : 19850319 201801 1 001 DATI II : Kodya Denpasar
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Dati I : Bali
Golongan/ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

Jumlah prestasi kerja harian/tanggal

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2. Melakukan pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 4 4 5 6 4 5 4 4 5 5 6 4 5 4
b. Konsul Pertama
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang 4 4 5 5 4 4 4 5 4 4
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
1 e. Kompleks Tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 4 4 5 4 3 5 3 5 4 4 5 3 4 4
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
 a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
2. Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 5 5 4 5 3 5 5 4 4 3 5 5 4 4
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 3 4 5 3 4 5 3 5 5 3 5 4 3 3
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 5 6 5 4 6 5 5 6 5 4 6 5 4 5
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 4 4 3 4 3 3 4 4 3
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Penggalian/On Call
 b. Di tempat / RS
c. sepi pasien
9. Melakukan tugas pada Daerah konflik/rawan/Daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di
bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1. Tingkat sederhana
2. Tingkat sedang
3. Kompleks
4. Kompleks Tingkat I
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga)
2 B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penaggulangan bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
3 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar
luaskan melalui media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
 B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan
1.Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengejar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/narasumber
c. Peserta 1
2. mengikuti/berperan serta sebagai delegasi:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
4 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a. pengurus
b. anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter
Menjadi anggota Tim Penguji setiap tahun, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV
F. Peroleh piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Denpasar,
KEPALA KSM NEUROLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR Yang bersangkutan

Dr.dr. I Made Oka Adnyana,Sp.S(K) ` dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed,

NIP. 195610101983121001 NIP. 19850319 201801 1 001

MENGETAHUI
KEPALA INSTALASI IRD RSUP SANGLAH DENPASAR KEPALA SMF PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

Dr. I GST.AG.BGS KRISNA WIBAW,SpB

NIP. 196408131990031003 Prof. Dr. dr. Tjokorda Raka Putra,Sp.PD-KR
NIP. 195208121980031004

MENGETAHUI KEPALA SMF ANAK RSUP SANGLAH DENPASAR

KA. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RSUP SANGLAH DENPASAR

Dr. BAGUS NGURAH PUTU ARHANA,Sp.A(K)

Prof. Dr.dr. KETUT SUWIYOGA,Sp.OG(K) NIP. 195405041983111001
NIP. 195307151980031009
KEPALA LAB/SMF PATOLOGI KLINIK
RSUP SANGLAH DENPASA

MENGETAHUI, Dr. TJOKORDA GEDE OKA,Ms,Sp.PK

KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR NIP. 195104261979031002

KEPALA SMF BEDAH ORTHOPAEDI DAN

TRAUMATOLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR
Dr. KETUT SUDARTANA,Sp.BD
NIP.196005151988021001

Dr. K.G MULYADI RIDIA, Sp,OT (K)

NIP.196002011986101001
KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR

MENGETAHUI,
KEPALA SMF RADIOLOGI
Dr. KETUT SUDARTANA,Sp.BD RSUP SANGLAH DENPASAR
NIP.196005151988021001

Dr. LISNA ASTUTI,Sp.Rad

MENGETAHUI NIP.195310271982032001
KAPALA SMF THT RSUP SANGLAH DENPASAR

KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPAS

Dr. I WAYAN SUDANA,Sp.THT-KL(K)

NIP. 195110061980121001

Dr. Ida Bagus Darma Putra, Sp.B,KBD

NIP. 195309221982011001
ER

: RSUP Sanglah Denpasar Bali

: Kodya Denpasar
: Bali

JML KET
27 28 29 30 31

5 3 4 3 80

3 4 50

5 3 4 5 74
4 4 5 3 77

3 4 5 4 71
4 5 6 4 90

4 4 40
1
yantara, M.Biomed, Sp.S
01801 1 001

H DENPASAR
RSUP SANGLAH DENPASAR

utra, Sp.B,KBD
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
BULAN : MEI 2021

Nama : dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed, Sp.S Unit Organisasi : RSUP Sanglah
NIP : 19850319 201801 1 001 DATI II : Kodya Denpasa
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Dati I : Bali
Golongan/ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

Jumlah prestasi kerja harian/tanggal

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2. Melakukan pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 3 4 3 5 6 4 5 5 6 4 5 6 5 4
b. Konsul Pertama
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang 3 5 4 4 3 3 5 4
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
1 e. Kompleks Tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 4 5 3 5 6 4 5 4 4 3 4 5 4 3
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
 a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
2. Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 4 5 6 4 4 3 5 4 4 5 3 5 3 6
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 3 4 5 3 3 3 4 4 3 5 4 3 4 5
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 5 6 4 5 6 6 5 5 4 6 5 5 5 4
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3 4 3 3 4 3 4 3
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Penggalian/On Call
 b. Di tempat / RS
c. sepi pasien
9. Melakukan tugas pada Daerah konflik/rawan/Daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di
bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1. Tingkat sederhana
2. Tingkat sedang
3. Kompleks
4. Kompleks Tingkat I
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga)
2 B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penaggulangan bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
3 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar
luaskan melalui media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
 B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan
1.Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengejar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/narasumber
c. Peserta
2. mengikuti/berperan serta sebagai delegasi:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
4 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a. pengurus
b. anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter
Menjadi anggota Tim Penguji setiap tahun, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV
F. Peroleh piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Denpasar,
KEPALA KSM NEUROLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR Yang bersangkutan

Dr.dr. I Made Oka Adnyana,Sp.S(K) ` dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed,

NIP. 195610101983121001 NIP. 19850319 201801 1 001

MENGETAHUI
KEPALA INSTALASI IRD RSUP SANGLAH DENPASAR KEPALA SMF PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

Dr. I GST.AG.BGS KRISNA WIBAW,SpB

NIP. 196408131990031003 Prof. Dr. dr. Tjokorda Raka Putra,Sp.PD-KR
NIP. 195208121980031004

MENGETAHUI KEPALA SMF ANAK RSUP SANGLAH DENPASAR

KA. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RSUP SANGLAH DENPASAR

Dr. BAGUS NGURAH PUTU ARHANA,Sp.A(K)

Prof. Dr.dr. KETUT SUWIYOGA,Sp.OG(K) NIP. 195405041983111001
NIP. 195307151980031009
KEPALA LAB/SMF PATOLOGI KLINIK
RSUP SANGLAH DENPASA

MENGETAHUI, Dr. TJOKORDA GEDE OKA,Ms,Sp.PK

KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR NIP. 195104261979031002

KEPALA SMF BEDAH ORTHOPAEDI DAN

TRAUMATOLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR
Dr. KETUT SUDARTANA,Sp.BD
NIP.196005151988021001

Dr. K.G MULYADI RIDIA, Sp,OT (K)

NIP.196002011986101001
KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR

MENGETAHUI,
KEPALA SMF RADIOLOGI
Dr. KETUT SUDARTANA,Sp.BD RSUP SANGLAH DENPASAR
NIP.196005151988021001

Dr. LISNA ASTUTI,Sp.Rad

MENGETAHUI NIP.195310271982032001
KAPALA SMF THT RSUP SANGLAH DENPASAR

KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPAS

Dr. I WAYAN SUDANA,Sp.THT-KL(K)

NIP. 195110061980121001

Dr. Ida Bagus Darma Putra, Sp.B,KBD

NIP. 195309221982011001
KTER

: RSUP Sanglah Denpasar Bali

: Kodya Denpasar
: Bali

JML KET
26 27 28 29 30 31

4 5 6 80

3 4 38

4 3 5 71
3 5 6 75

3 5 4 65
5 6 6 88

3 4 34
Widyantara, M.Biomed, Sp.S
9 201801 1 001

LAH DENPASAR

Sp.PD-KR
H RSUP SANGLAH DENPASAR

a Putra, Sp.B,KBD
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
BULAN : JUNI 2021

Nama : dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed, Sp.S Unit Organisasi : RSUP Sanglah
NIP : 19850319 201801 1 001 DATI II : Kodya Denpasar
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Dati I : Bali
Golongan/ruang : Penata Muda Tk.I - III/b

Jumlah prestasi kerja harian/tanggal

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2. Melakukan pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 4 5 4 4 5 6 4 3 4 5 4 6 4 5 6 4 6 5
b. Konsul Pertama
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang 4 3 4 4 4 3 3 4 3 3 4
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
1 e. Kompleks Tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 3 4 5 3 4 5 3 4 3 4 2 3 4 3 4 3 2 4
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
 a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
2. Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 3 4 5 4 3 5 4 4 4 3 4 5 5 3 3 4 5 3
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 2 3 4 2 2 3 4 5 2 3 4 4 4 4 3 4 5 4
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 4 5 6 6 6 5 3 4 3 4 4 6 4 3 3 4 5 3
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 4 4 3 4 3 4 3 3 4 4 3
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Penggalian/On Call
 b. Di tempat / RS
c. sepi pasien
9. Melakukan tugas pada Daerah konflik/rawan/Daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di
bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1. Tingkat sederhana
2. Tingkat sedang
3. Kompleks
4. Kompleks Tingkat I
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga)
2 B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penaggulangan bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
3 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar
luaskan melalui media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
 B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan
1.Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengejar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/narasumber
c. Peserta
2. mengikuti/berperan serta sebagai delegasi:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
4 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a. pengurus
b. anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter
Menjadi anggota Tim Penguji setiap tahun, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV
F. Peroleh piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

Mengetahui Denpasar,
KEPALA KSM NEUROLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR Yang bersangkutan

Dr.dr. I Made Oka Adnyana,Sp.S(K) ` dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed,

NIP. 195610101983121001 NIP. 19850319 201801 1 001

MENGETAHUI
KEPALA INSTALASI IRD RSUP SANGLAH DENPASAR KEPALA SMF PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

Dr. I GST.AG.BGS KRISNA WIBAW,SpB

NIP. 196408131990031003 Prof. Dr. dr. Tjokorda Raka Putra,Sp.PD-KR
NIP. 195208121980031004

MENGETAHUI KEPALA SMF ANAK RSUP SANGLAH DENPASAR

KA. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RSUP SANGLAH DENPASAR

Dr. BAGUS NGURAH PUTU ARHANA,Sp.A(K)

Prof. Dr.dr. KETUT SUWIYOGA,Sp.OG(K) NIP. 195405041983111001
NIP. 195307151980031009
KEPALA LAB/SMF PATOLOGI KLINIK
RSUP SANGLAH DENPASA

MENGETAHUI, Dr. TJOKORDA GEDE OKA,Ms,Sp.PK

KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR NIP. 195104261979031002

KEPALA SMF BEDAH ORTHOPAEDI DAN

TRAUMATOLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR
Dr. KETUT SUDARTANA,Sp.BD
NIP.196005151988021001

Dr. K.G MULYADI RIDIA, Sp,OT (K)

NIP.196002011986101001
KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR

MENGETAHUI,
KEPALA SMF RADIOLOGI
Dr. KETUT SUDARTANA,Sp.BD RSUP SANGLAH DENPASAR
NIP.196005151988021001

Dr. LISNA ASTUTI,Sp.Rad

MENGETAHUI NIP.195310271982032001
KAPALA SMF THT RSUP SANGLAH DENPASAR

KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPAS

Dr. I WAYAN SUDANA,Sp.THT-KL(K)

NIP. 195110061980121001

Dr. Ida Bagus Darma Putra, Sp.B,KBD

NIP. 195309221982011001
ER

: RSUP Sanglah Denpasar Bali

: Kodya Denpasar
: Bali

JML KET
27 28 29 30 31

4 5 3 96

4 3 46

3 4 3 73
3 3 2 79

4 4 5 75
3 6 5 92

3 4 46
0
yantara, M.Biomed, Sp.S
01801 1 001

H DENPASAR
RSUP SANGLAH DENPASAR

utra, Sp.B,KBD
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
TAHUN : 2021
Formulir D2

Nama : dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed, Sp.S Unit Organisasi : RSUP Sanglah D
NIP : 19850319 201801 1 001 DATI II : Kodya Denpasar
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Dati I : Bali
Gol : Penata Muda Tk.I - III/b

Jumlah prestasi kerja bulanan

NO BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST. SEP.
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan mendapat ijazah
1. Dokter Spesialis
2. Dokter Sub Spesialis/ Spesialis konsultan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 961 jam
1
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan III
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2. Melakukan pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 88 87 95 80 80 96
b. Konsul Pertama
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
2
2 d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang 44 36 47 50 38 46
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 73 74 71 74 71 73
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
2. Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 77 76 77 77 75 79
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 73 68 77 71 65 75
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 90 89 94 90 88 92
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 41 38 47 40 34 46
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Penggalian/On Call
b. Di tempat / RS
c. sepi pasien
9. Melakukan tugas pada Daerah konflik/rawan/Daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di
bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1. Tingkat sederhana
2. Tingkat sedang
3. Kompleks
4. Kompleks Tingkat I
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
Olah Raga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
3
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penaggulangan bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
 A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
4 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebar
luaskan melalui media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan
ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan
1.Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengejar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. Pemasaran
5 b. Pembahas/Moderator/narasumber
c. Peserta 0 0 0 1 0 0
2. mengikuti/berperan serta sebagai delegasi:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a. pengurus
b. anggota 0.5 0 0 0 0 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter
 Menjadi anggota Tim Penguji setiap tahun, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV
F. Peroleh piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

Denpasar,
MENGETAHUI,
KEPALA KSM NEUROLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR

Dr.dr. I Made Oka Adnyana,Sp.S(K)

NIP. 195610101983121001

MENGETAHUI
KEPALA INSTALASI IRD RSUP SANGLAH DENPASAR
MENGETAHUI
KEPALA SMF PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

Dr. I GST.AG.BGS KRISNA WIBAWA,SpB

 NIP. 196408131990031003

Prof. Dr. dr. Tjokorda Raka Putra,Sp.PD-KR

NIP. 195208121980031004

KEPALA SMF BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR

MENGETAHUI
KA. SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
RSUP SANGLAH DENPASAR
KEPALA SMF ANAK
Dr. KETUT SUDARTANA,Sp.BD
NIP.196005151988021001
Prof. Dr.dr. KETUT SUWIYOGA,Sp.OG(K)
NIP. 195307151980031009
Dr. BAGUS NGURA
KTER

Formulir D2

: RSUP Sanglah Denpasar Bali

: Kodya Denpasar
: Bali

JML KET
OKT NOV DES

526 1.578 0.003

261 2.61 0.01

436 0.872 0.002

461 0.922 0.002

429 0.858 0.002

543 0.543 0.001
246 0.492 0.002
0 0

0 0 2
1 1 1

0.5 0.375 0.75

NGLAH DENPASAR

MENGETAHUI
KAPALA SMF THT RSUP SANGLAH DENPASAR
 Dr. I WAYAN SUDANA,Sp.THT-KL(K)
NIP. 195110061980121001

Mengetahui
KEPALA SMF ANAK RSUP SANGLAH DENPASAR

Dr. BAGUS NGURAH PUTU ARHANA,Sp.A(K)

NIP. 195405041983111001
 Lampiran I-B : PERATURAN BERSAMA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT MENTERI KESEHATAN DAN
DOKTER PERTAMA KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 Nopember 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA

Instansi : RSUP SANGLAH DENPASAR

Masa Penilaian : 01 JANUARI - 30 JUNI 2021

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed, Sp.S
2 NIP 19850319 201801 1 001
3 Nomor Seri KARPEG B 00037800
4 Tempat dan tanggal lahir Denpasar, 19 Maret 1985
5 Jenis Kelamin Laki-Laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Spesialis Penyakit Saraf
7 Pangkat/ golongan/ TMT Penata Muda Tk.I - III/b (1 Januari 2018)
8 Jabatan Dokter Ahli Pertama
Masa Kerja Golongan Lama : Tahun Bulan
9
Baru : Tahun Bulan
10 Unit Kerja : RSUP SANGLAH DENPASAR
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUT INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 `
I UNSUR UTAMA 181.0640 0 181.0640
PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan mendapat ijazah
1. Dokter Spesialis
2. Dokter Sub Spesialis/ Spesialis konsultan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 961 jam
1
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
1

3. Lamanya antara 481 - 640 jam

4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan III
JUMLAH 181.0640 0 181.0640
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama
2. Melakukan pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 4.95 1.578 6.528
b. Konsul Pertama
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
2 a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang 7.7 2.61 10.31
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
e. Kompleks Tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 2.622 0.872 3.494
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
 2. Melakukan Pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 2.754 0.922 3.676
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
C.Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 2.65 0.858 3.508
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1.667 0.543 2.21
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1.542 0.492 2.034
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks Tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Penggalian/On Call
b. Di tempat / RS
c. sepi pasien
9. Melakukan tugas pada Daerah konflik/rawan/Daerah
penyakit menular
 10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian
di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1. Tingkat sederhana
2. Tingkat sedang
3. Kompleks
4. Kompleks Tingkat I
JUMALH 23.885 7.875 31.76
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana alam/
wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan
Kanker, YPAC, Olah Raga)
3
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penaggulangan bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota
JUMALH 0 0 0
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 3.2 0 3.2
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
4
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebar luaskan melalui media massa.
4

6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau

ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan/ penyaduran buku dan bahan lainnya dibidang
kesehatan
1.Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
JUMALH 3.2 0 3.2
JUMLAH UNSUR UTAMA 208.1490 7.8750 216.0240
PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengejar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/narasumber 0 0 0
c. Peserta 3 1 4
2. mengikuti/berperan serta sebagai delegasi:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a. pengurus
b. anggota 1.125 0.375 1.5
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter
II
Menjadi anggota Tim Penguji setiap tahun, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV
F. Peroleh piagam kehormatan
1.Memperoleh penghargaan/tanda jasa
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.125 1.375 5.5
JUMLAH UNSUT UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 212.2740 9.2500 221.5240
 LAMPIRAN VIII : PERATURAN BERSAMA
PENETAPAN ANGKA KREDIT MENTRI KESEHATAN DAN
DOKTER PERTAMA KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 Nopember 2003

PENETAPAN ANGKA KREDIT

Nomor :

Instansi : RSUP Sanglah Denpasar Masa Penilaian Tanggal : 01 JANUARI - 30 JUNI 2021

A. KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA dr. I Wayan Widyantara, M.Biomed, Sp.S
2. NIP 19850319 201801 1 001
3. NOMOR SERI KARPEG B 00037800
4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Denpasar, 19 Maret 1985
5. JENIS KELAMIN Laki-Laki
6. PENDIDIKAN TERTINGGI Spesialis Penyakit Saraf
7. PANGKAT /GOLONGAN TMT Penata Muda Tk.I - III/b (1 Januari 2018)
8. JABATAN FUNGSIONAL Dokter Ahli Pertama
9. LAMA : Tahun Bulan
MASA KERJA GOLONGAN
BARU : Tahun Bulan
10. UNIT KERJA : RSUP SANGLAH DENPASAR
B. PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA 181.0640 0 181.064
a. Pendidikan
1). Pendidikan sekolah dan memperolej ijazah 0 0 0
2). Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 0 0 0
b. Kegiatan pelayanan kesehatan 23.885 7.875 31.760
c. Kegiatan pengabdian masyarakat 0 0 0
d. Kegiatan pengembangan profesi 3.2 0 3.200
 JUMLAH UNSUR UTAMA 208.1490 7.875 216.024
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas dokter 4.125 1.375 5.5
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.125 1.375 5.5
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 212.2740 9.25 221.5240
C. DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM
jabatan ………………………… pangkat ………………………
TMT ………………………………….

Ditetapkan di : ……………………
Pada tanggal : …………………….

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN ……………………………………….
NIP.
Tembusan disampaikan kepada :
1. Dokter yang bersangkutan;
2. Pimpinan Unit Kerja;
3. Sekretaris Tim Penilai;
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka Kredit;