Dupak 2023

No UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Dokter
2. Doktor
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional serta mendapat (STTPL) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatiha
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
JUMLAH
II MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
2. Melakukan pelayanan spesialistik
b. Konsul pertama
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat :
a. Sederhana
b. Sedang
c. Komplek tk I
d. Komplek tk II
e. Komplek tk III
5. Melakukan tindakan spesialistik tingkat :
a. Sederhana
b. Sedang
c. Komplek tk I
d. Komplek tk II
e. Komplek tk III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K :
a. Sederhana
b. Sedang
c. Komplek tk I
d. Komplek tk II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Sederhana
b. Sedang
c. Komplek tk I
d. Komplek tk II
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Sederhana
b. Sedang
c. Komplek tk I
d. Komplek tk II
C. Peningkatan derajat kesehatan masy. & pencegahan penyakit :
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi & balita
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
D. Membuat catatan Medik
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Sederhana
b. Sedang
c. Komplek tk I
d. Komplek tk II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on call
b. Di tempat/RS
c. Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masy. dlm rangka kemandirian di bid. kesehatan
1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
a. Sederhana
b. Sedang
c. Komplek
d. Komplek tk I
III PENGABDIAN MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melakukan kegiatan penaggulangan bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit / wabah tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitksn dan di edarkan scr nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam makalah
3. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan/ulasan
4. Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan/ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam makalah
5. Membuat karya tulis/ilmiah populer di bidang kesehatan yg di sebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
1. Menerjemah/menyadur di bidang kesehatan yg di publikasikan
2. Menerjemah/menyadur di bidang kesehatan yg di TIDAK publikasikan
3. Membuat abstark tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petnjuk teknis di bidang kesehatan
Membuatan buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petnjuk teknis di bidang kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
PASAL 11 (nilai pengprov)
V PENUNJANG
A. Mengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya bidang Kedokteran
1. Mengikuti seminar / lokakarya atau simposium :
a. Sebagai Pemrasaran
b. Sebagai pembahas/moderator/narasumber
c. Sebagai peserta
2. Mengikuti berperan sebagai delegasi
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kedokteran
Menjadi anggota organisasi profesi
a. Pengurus
b. Anggota
D. Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Kedokteran
Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Kedokteran
a. Pengurus
b. Anggota
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugsanya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma 4
F. Memperoleh penghargaan tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
1. Memperoleh penghargaan tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar akademis
MENGETAHUI
Kepala Seksi Pelayanan Medik
dr. PRATIWI AMINDARI

NIP.: 19811007 200604 2 009
PERTAMA MUDA MADYA UTAMA
3b 3c, 3d 4a, 4b, 4c 4d, 4e
150 200, 300400, 550, 700850, 1050
Tamat Pendidikan dan Pelatihan

15 15 15 15
9 9 9 9
6 6 6 6
3 3 3 3
2 2 2 2
1 1 1 1
tiap 10 pasien 0.016

tiap 10 pasien 0.022
tiap 10 pasien 0.03

tiap 10 pasien 0.04
tiap 10 pasien 0.04 0.06 0.08
tiap 10 pasien 0.05

tiap 10 pasien 0.1
tiap 10 pasien 0.3
tiap 10 pasien 0.6
tiap 10 pasien 1
tiap 10 pasien 0.05

tiap 10 pasien 0.1
tiap 10 pasien 0.3
tiap 10 pasien 0.6
tiap 10 pasien 1
tiap 10 pasien 0.06 0.09 0.13
tiap 10 pasien 0.04

tiap 10 pasien 0.07
tiap 10 pasien 0.13
tiap 10 pasien 0.4
tiap 10 pasien 0.02 0.03 0.05 0.06
tiap 10 pasien 0.014 0.03


tiap 10 pasien 0.008 0.016

tiap 10 pasien 0.008 0.016
tiap 10 pasien 0.008 0.016
tiap 10 pasien 0.008 0.016
tiap 10 pasien 0.006 0.012
tiap 10 pasien 0.009 0.018
Laporan 0.05
Laporan 0.2
Laporan 0.6
Laporan 0.2 0.4 0.6 0.8
tiap 10 pasien 0.02 0.04 0.06 0.08

tiap 10 pasien 0.01 0.02 0.04 0.05
tiap 10 kasus 0.02 0.05 0.07 0.09
tiap 10 kasus 0.02 0.05 0.07 0.09
tiap 10 pasien 0.02 0.05 0.07 0.1

tiap 10 pasien 0.03 0.05 0.08 0.1

tiap jenazah 0.01 0.02
tiap jenazah 0.03 0.04
tiap kali 0.005 0.01 0.015 0.02
tiap jenazah 0.02 0.04 0.06 0.08
tiap kasus 0.06 0.08

tiap kasus 0.03 0.06 0.09 0.12
tiap kali 0.006 0.012 0.018 0.024

tiap 8 jam 0.08 0.16 0.24 0.32
tiap 8 jam 0.08 0.16 0.24 0.32
tiap kali 2 2 2 2
tiap tahun 4 4 4 4
tiap 10 kali 0.02

tiap 10 kali 0.03
tiap 10 kali 0.04
tiap 10 kali 0.05
tiap kali 0.5 0.5 0.5 0.5

tiap kali 0.25 0.25 0.25 0.25
tiap kali 0.25 0.25 0.25 0.25

tiap kali 0.025 0.025 0.025 0.025
tiap kali 0.5 0.5 0.5 0.5

tiap kali 0.25 0.25 0.25 0.25
buku 12.5 12.5 12.5 12.5

naskah 6 6 6 6
0 0 0 0
buku 8 8 8 8
makalah 4 4 4 4
0 0 0 0
buku 8 8 8 8
naskah 4 4 4 4
0 0 0 0
buku 7.5 7.5 7.5 7.5
makalah 3.5 3.5 3.5 3.5
karya 2 2 2 2
naskah 2.5 2.5 2.5 2.5
0 0 0 0
buku 7 7 7 7
naskah 3.5 3.5 3.5 3.5
0 0 0 0
buku 3 3 3 3
naskah 1.5 1.5 1.5 1.5
naskah 1.5 1.5 1.5 1.5
0 0 0 0
naskah 2 2 2 2
0 0 0 0
karya 5 5 5 5
- - 12 25
2 jam pelajaran 0.03 0.03 0.03 0.03
tiap kali 3 3 3 3
tiap kali 2 2 2 2
tiap kali 1 1 1 1
tiap kali 1.5 1.5 1.5 1.5

tiap kali 1 1 1 1
tahun 1 1 1 1
tahun 0.75 0.75 0.75 0.75
tahun 1 1 1 1
tahun 0.75 0.75 0.75 0.75
ijazah/gelar 15 15 15 15
penghargaan 3 3 3 3
penghargaan 2 2 2 2
penghargaan 1 1 1 1
gelar 15 15 15 15
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN TENAGA DOKTER
BULAN JANUARI 2022
NAMA : dr.PURNOMO TEJOYUWONO UNIT KERJA : PUSKESMAS SELOMERTO 2
NIP : 19900820 201902 1 001 UNIT ORGANISASI : PEMERINTAH KAB. WONOSOBO
JABATAN : Dokter Pertama KABUPATEN : WONOSOBO
GOLONGAN / RUANG : Penata Muda Tk. I / (III/b) PROPINSI : JAWA TENGAH
TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN JMLH A. K NILAI

No UNSUR UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (a) (b) (a x b)
I PENDIDIKAN S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional serta mendapat
(STTPL) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
JUMLAHtahun baru
1. Melakukan pelayanan medik umum 0 0.000 0.000
a. Rawat jalan tingkat pertama 20 20 20 20 19 20 20 20 20 20 20 20 20 19 20 298 0.016 0.477
b. Konsul pertama 0.000 0.000
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat : 0.000 0.000
a. Sederhana 3 3 3 3 4 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 43 0.050 0.215
b. Sedang 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K : 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.000 0.000
C. Peningkatan derajat kesehatan masy. & pencegahan penyakit : 0.000 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 4 4 4 1 4 4 3 4 4 1 4 4 3 4 2 60 0.008 0.048
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi & balita 0.000 0.000
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 26 0.008 0.021
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 2 0.200 0.400
D. Membuat catatan Medik 0.000 0.000
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.000 0.000
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 32 32 32 29 32 31 29 31 30 28 31 32 29 30 26 454 0.010 0.454
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0.000 0.000
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.000 0.000
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.000 0.000
3. Menguji kesehatan : 0.000 0.000
a. Menguji kesehatan individu 3 3 3 3 3 2 2 3 1 3 3 2 2 3 34 0.020 0.068
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.000 0.000
10. Melakukan supervisi bidang kesehatan 0.000 0.000
JUMLAH 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH
IV PENUNJANG
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Selomerto 2 Yang bersangkutan
Idayati, Amd.Keb dr.PURNOMO TEJOYUWONO

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900820 201902 1 001
BULAN PEBRUARI 2022

No UNSUR UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 (a) (b) (axb)
I PENDIDIKAN S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
JUMLAH imlek isro miroj
1. Melakukan pelayanan medik umum 0.0000 0.000
a. Rawat jalan tingkat pertama 19 20 20 20 20 20 18 17 20 20 19 20 17 230 0.0160 0.368
a. Sederhana 1 2 2 1 2 1 1 1 1 2 14 0.0500 0.070
b. Sedang 0.0000 0.000
c. Komplek 0.0000 0.000
b. Sedang 0.0000 0.000
c. Komplek 0.0000 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 14 0.0080 0.011
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1 1 2 1 2 2 2 11 0.0080 0.009
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 2 0.2000 0.400
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 23 24 26 22 22 23 21 18 24 20 24 25 17 270 0.0100 0.270
a. Menguji kesehatan individu 1 1 0.0200 0.002
JUMLAH 0
JUMLAH
IV PENUNJANG
JUMLAH
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900820 201902 1 001
BULAN MARET 2022

No UNSUR UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (a) (b) (a x b)
I PENDIDIKAN S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K
(STTPL) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan P E L A T I H A N 1 1 1
JUMLAH nyepi
a. Sederhana 2 1 2 2 1 8 0.0500 0.040
b. Sedang 0.0000 0.000
c. Komplek 0.0000 0.000
b. Sedang 0.0000 0.000
c. Komplek 0.0000 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2 2 2 1 1 2 1 2 1 14 0.0080 0.011
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 2 2 1 2 2 2 2 15 0.0080 0.012
8. Melakukan penyuluhan medik 0.2000 0.000
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 25 24 22 1 24 20 26 21 24 24 20 19 18 326 0.0100 0.326
a. Menguji kesehatan individu 1 1 1 2 5 0.0200 0.010
JUMLAH
JUMLAH
IV PENUNJANG
JUMLAH 0 0.0000 0.000
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900820 201902 1 001
BULAN APRIL 2022

No UNSUR UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 (a) (b) (a x b)
I PENDIDIKAN J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S
(STTPL) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan 0 1.0000 0.000
JUMLAH wafat isa almasih
a. Sederhana 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 17 0.0500 0.085
b. Sedang 0.0000 0.000
c. Komplek 0.0000 0.000
b. Sedang 0.0000 0.000
c. Komplek 0.0000 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 17 0.0080 0.014
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 0.2000 0.200
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 26 4 20 18 5 4 5 18 22 24 4 18 20 18 3 23 4 20 20 22 4 20 345 0.0100 0.345
a. Menguji kesehatan individu 2 2 4 0.0200 0.008
JUMLAH 0
JUMLAH
IV PENUNJANG
JUMLAH 0
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900820 201902 1 001
BULAN MEI 2022
NAMA : dr.PURNOMO TEJOYUWONO UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 2

No UNSUR UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (a) (b) (a x b)
I PENDIDIKAN M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S
JUMLAHburuhidul fitrri waisak kenaikan isa al masih
MILAD
a. Rawat jalan tingkat pertama 19 20 20 18 19 20 20 20 17 20 20 20 20 20 292 0.0160 0.467
a. Sederhana 2 1 1 2 1 2 1 1 2 13 0.0500 0.065
b. Sedang 0.0000 0.000
c. Komplek 0.0000 0.000
b. Sedang 0.0000 0.000
c. Komplek 0.0000 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2 2 1 1 1 2 1 2 12 0.0080 0.010
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1 2 2 2 1 8 0.0080 0.006
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 25 20 20 20 22 3 3 20 20 2 6 6 21 17 21 23 21 22 20 331 0.0100 0.331
a. Menguji kesehatan individu 1 1 4 6 0.0200 0.012
JUMLAH
JUMLAH
IV PENUNJANG
JUMLAH
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900820 201902 1 001
BULAN JUNI 2022

No UNSUR UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 (a) (b) (a x b)
I PENDIDIKAN R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K
JUMLAH
a. Sederhana 2 1 2 1 1 1 8 0.0500 0.040
b. Sedang 0.0000 0.000
c. Komplek 0.0000 0.000
b. Sedang 0.0000 0.000
c. Komplek 0.0000 0.000
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1 2 1 2 2 1 10 0.0080 0.008
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 25 1 3 19 19 18 1 1 1 19 20 18 3 5 3 20 20 20 20 3 24 19 20 20 2 324 0.0100 0.324
a. Menguji kesehatan individu 1 1 1 1 1 3 2 10 0.0200 0.020
JUMLAH
JUMLAH
IV PENUNJANG
JUMLAH
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900820 201902 1 001
BULAN JULI 2022

No UNSUR UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (a) (b) (a x b)
I PENDIDIKAN J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M
JUMLAH idul adha suro
b. Konsul pertama 0 0.0000 0.000
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat : 0 0.0000 0.000
a. Sederhana 1 2 1 2 2 1 2 2 1 1 2 17 0.0500 0.085
b. Sedang 0 0.0000 0.000
c. Komplek 0 0.0000 0.000
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K : 0 0.0000 0.000
a. Sederhana 0 0.0000 0.000
b. Sedang 0 0.0000 0.000
c. Komplek 0 0.0000 0.000
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0.0000 0.000
C. Peningkatan derajat kesehatan masy. & pencegahan penyakit : 0 0.0000 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 17 0.0080 0.014
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi & balita 0 0.0000 0.000
8. Melakukan penyuluhan medik 0 0.2000 0.000
D. Membuat catatan Medik 0 0.0000 0.000
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 0.0000 0.000
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 4 4 20 19 22 4 5 18 19 20 2 6 4 18 20 20 22 21 4 19 19 20 2 24 337 0.0100 0.337
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0.0000 0.000
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0.0000 0.000
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0.0000 0.000
3. Menguji kesehatan : 0 0.0000 0.000
a. Menguji kesehatan individu 2 2 4 0.0200 0.008
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0.0000 0.000
10. Melakukan supervisi bidang kesehatan 0 0.0000 0.000
JUMLAH
JUMLAH
IV PENUNJANG
JUMLAH 0 0.0000 0.000
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900820 201902 1 001
BULAN AGUSTUS 2022

No UNSUR UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (a) (b) (a x b)
I PENDIDIKAN S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R
JUMLAH HUT RI
a. Sederhana 1 1 2 2 1 2 9 0.0500 0.045
b. Sedang 0 0.1000 0.000
c. Komplek 0 0.3000 0.000
a. Sederhana 0 0.0400 0.000
b. Sedang 0 0.0700 0.000
c. Komplek 0 0.1300 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 2 0.0080 0.002
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 19 20 18 2 1 2 19 19 20 2 1 3 20 20 20 6 2 20 20 23 2 4 20 20 20 322 0.0100 0.322
JUMLAH
JUMLAH
IV PENUNJANG
JUMLAH 0 0.0000 0.000
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900820 201902 1 001
BULAN SEPTEMBER 2022

No UNSUR UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 (a) (b) (a x b)
I PENDIDIKAN K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J
(STTPL) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan PE LA TIH AN 1 1 1
JUMLAH
a. Sederhana 2 2 1 1 2 2 1 11 0.0500 0.055
b. Sedang 0.1000 0.000
c. Komplek 0.3000 0.000
b. Sedang 0.0700 0.000
c. Komplek 0.1300 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2 1 1 2 2 2 1 11 0.0080 0.009
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 26 11 24 2 3 20 23 22 7 4 2 19 20 20 23 1 19 18 20 20 20 320 0.0100 0.320
a. Menguji kesehatan individu 1 1 2 2 6 0.0200 0.012
JUMLAH
JUMLAH
IV PENUNJANG
JUMLAH
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900820 201902 1 001
BULAN OKTOBER 2022

No UNSUR UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (a) (b) (a x b)
I PENDIDIKAN S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
(STTPL) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan PEL ATI HAN P P I
JUMLAH maulid nabi
a. Sederhana 2 2 1 1 2 1 1 1 2 13 0.0500 0.065
b. Sedang 0.1000 0.000
c. Komplek 0.3000 0.000
b. Sedang 0.0700 0.000
c. Komplek 0.1300 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 2 1 2 1 1 1 10 0.0080 0.008
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 23 23 24 4 19 18 22 22 23 4 20 20 21 24 2 23 21 333 0.0100 0.333
JUMLAH
JUMLAH
IV PENUNJANG
JUMLAH
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900820 201902 1 001
BULAN NOVEMBER 2022

No UNSUR UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 (a) (b) (a x b)
I PENDIDIKAN S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R
(STTPL) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan PPI PPI P O N E D 1 1 1
JUMLAH
a. Sederhana 2 1 2 1 2 1 1 10 0.0500 0.050
b. Sedang 0.1000 0.000
c. Komplek 0.3000 0.000
b. Sedang 0.0700 0.000
c. Komplek 0.1300 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 2 2 1 2 9 0.0080 0.007
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 26 21 18 19 23 24 19 22 22 21 22 21 21 20 20 319 0.0100 0.319
JUMLAH
JUMLAH
IV PENUNJANG
JUMLAH
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900820 201902 1 001
BULAN DESEMBER 2022

No UNSUR UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (a) (b) (a x b)
I PENDIDIKAN K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S
(STTPL) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan P E L A T J I W A
JUMLAH natal
cuber natal
a. Sederhana 2 1 2 1 1 8 0.0500 0.040
b. Sedang 0 0.1000 0.000
c. Komplek 0 0.3000 0.000
a. Sederhana 0 0.0400 0.000
b. Sedang 0 0.0700 0.000
c. Komplek 0 0.1300 0.000
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 21 16 23 20 21 1 4 23 23 18 22 21 24 19 20 20 1 2 20 324 0.0100 0.324
JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI 2 2 3.5 7.000
JUMLAH
IV PENUNJANG
JUMLAH 0 0.0000 0.000
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900820 201902 1 001
LAPORAN BULANAN KEGIATAN TENAGA DOKTER
TAHUN 2019
NAMA : dr. MARDHA DHIAN HASTARINI UNIT KERJA : PUSKESMAS SELOMER
NIP : 19920528 201902 2 006 UNIT ORGANISAS : PEMERINTAH KAB. WON
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEM

No UNSUR UTAMA
JAN PEB MAR
I PENDIDIKAN
1. Dokter
2. Doktor
JUMLAH
A. Penyembuhan Penyakit 0.000 0.000 0.000
1. Melakukan pelayanan medik umum 0.000 0.000 0.000
a. Rawat jalan tingkat pertama 0.307 0.277 0.288
b. Konsul pertama 0.422 0.381 0.396
2. Melakukan pelayanan spesialistik 0.000 0.000 0.000
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.000 0.000 0.000
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat : 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
5. Melakukan tindakan spesialistik tingkat : 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.000 0.000 0.000
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K : 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.052 0.046 0.050
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit 0.000 0.000 0.000
1. Melakukan pemulihan mental 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
2. Melakukan pemulihan fisik 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
C. Peningkatan derajat kesehatan masy. & pencegahan penyakit : 0.000 0.000 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.021 0.018 0.020
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi & balita 0.021 0.018 0.020
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.021 0.018 0.020
4. Melakukan pelayanan KB 0.000 0.000 0.000
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.000 0.000 0.000
6. Melakukan pelayanan gizi 0.000 0.000 0.000
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit 0.000 0.000 0.000
a. Mengumpulkan data 0.000 0.000 0.000
b. Mengolah data 0.000 0.000 0.000
c. Menganalisa data 0.000 0.000 0.000
8. Melakukan penyuluhan medik 0.200 0.200 0.200
D. Membuat catatan Medik 0.000 0.000 0.000
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.052 0.046 0.050
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.192 0.173 0.180
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0.000 0.000 0.000
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.000 0.000 0.000
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.052 0.046 0.050
3. Menguji kesehatan : 0.000 0.000 0.000
a. Menguji kesehatan individu 0.002 0.000 0.000
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.000 0.000 0.000
4. Melakukan visum et repertum 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
5. Menjadi saksi ahli 0.000 0.000 0.000
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.000 0.000 0.000
7. Melakukan otopsi 0.000 0.000 0.000
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.000 0.000 0.000
b. dengan pemeriksaan laboratorium 0.000 0.000 0.000
8. Melakukan tugas jaga 0.000 0.000 0.000
a. Panggilan/on call 0.000 0.000 0.000
b. Di tempat/RS 0.000 0.000 0.000
c. Sepi pasien 0.000 0.000 0.000
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 0.000 0.000 0.000
10. Melakukan supervisi bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000
11. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0.000 0.000 0.000
F. Pembinaan peran serta masy. dlm rangka kemandirian di bid. kesehatan 0.000 0.000 0.000
1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 1.342 1.224 1.274
JUMLAH
IV PENGABDIAN MASYARAKAT
JUMLAH
V PENUNJANG
A. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kedokteran 0.000 0.000 0.000
1. Tingkat Provinsi/kab 0.000 0.000 0.000
a. Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000
b. Anggota aktif 0.000 0.000 0.000
B. Mengikuti seminar / lokakarya bidang Kedokteran 0.000 0.000 0.000
1. Mengikuti seminar / lokakarya atau simposium : 0.000 0.000 0.000
a. Sebagai nara sumber 0.000 0.000 0.000
b. Sebagai peserta 0.000 0.000 0.000
C. Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Kedokteran 0.000 0.000 0.000
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Kalikajar 2
drg. FARIDA CHAERUNNISA dr. MARDHA DHIAN

NIP.: 19920528 200904 2 001 NIP.: 19920528 20
OKTER
: PUSKESMAS SELOMERTO 2
: PEMERINTAH KAB. WONOSOBO
: WONOSOBO
: JAWA TENGAH
STASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER

JUMLAH
APR MEI JUNI
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.261 0.301 0.210 1.643
0.359 0.414 0.288 2.259 2.259
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.046 0.050 0.036 0.280
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.018 0.020 0.014 0.112
0.018 0.020 0.014 0.112
0.018 0.020 0.014 0.112
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.200 0.200 0.200 1.200
0.000 0.000 0.000 0.000
0.046 0.050 0.036 0.280
0.163 0.188 0.131 1.027
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.046 0.050 0.036 0.280
0.000 0.000 0.000 0.000
0.002 0.002 0.002 0.008
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
1.178 1.314 0.982 7.314
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
Yang bersangkutan
dr. MARDHA DHIAN HASTARINI

NIP.: 19920528 201902 2 006
TAHUN 2019
NAMA : dr. MARDHA DHIAN HASTARINI UNIT KERJA : PUSKESMAS SELOMERTO 2
NIP : 19920528 201902 2 006 UNIT ORGANISAS : PEMERINTAH KAB. WONOSOBO
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER

No UNSUR UTAMA JUMLAH
JAN PEB MAR APR MEI JUNI
I PENDIDIKAN
JUMLAH
1. Melakukan pelayanan medik umum 0 0 0 0 0 0 0
a. Rawat jalan tingkat pertama 163 188 131 482
b. Konsul pertama 163 188 131 482
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat : 0 0 0 0
a. Sederhana 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K : 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 23 25 18 66
C. Peningkatan derajat kesehatan masy. & pencegahan penyakit : 0 0 0 0
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 23 25 18 66
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi & balita 23 25 18 66
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 23 25 18 66
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 3
D. Membuat catatan Medik 0 0 0 0
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 23 25 18 66
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 163 188 131 482
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 23 25 18 66
3. Menguji kesehatan : 0 0 0 0
a. Menguji kesehatan individu 1 1 1 3
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0 0 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0
5. Menjadi saksi ahli 0 0 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0 0
7. Melakukan otopsi 0 0 0 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0
b. dengan pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 0 0 0 0
10. Melakukan supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0
11. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0
F. Pembinaan peran serta masy. dlm rangka kemandirian di bid. kesehatan 0 0 0 0
1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 629 716 503 1848
JUMLAH
JUMLAH
V PENUNJANG
A. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kedokteran
1. Tingkat Provinsi/kab
a. Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0
B. Mengikuti seminar / lokakarya bidang Kedokteran 0 0 0 0 0 0 0
1. Mengikuti seminar / lokakarya atau simposium : 0 0 0 0 0 0 0
a. Sebagai nara sumber 0 0 0 0 0 0 0
b. Sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0
C. Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Kedokteran 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Kalikajar 2 Yang bersangkutan
drg. FARIDA CHAERUNNISA dr. MARDHA DHIAN HASTARINI

NIP.: 19920528 200904 2 001 NIP.: 19920528 201902 2 006
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. FARIDA CHAERUNNISA
NIP : 19920528 200904 2 001
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina / (IV/a)
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kalikajar 2 Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. MARDHA DHIAN HASTARINI
NIP : 19920528 201902 2 006
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / (III/b)
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kalikajar 2 Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN ANGKA JUMLAH KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL VOLUME
HASIL KREDIT AK BUKTI FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
II A. Penyembuhan Penyakit JAN-JUN
1. Melakukan pelayanan medik umum 2019 0 0 0.000
a. Rawat jalan tingkat pertama 482 0.016 0.771
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat : 0 0 0.000
a. Sederhana 0 0.05 0.000
b. Sedang 0 0.1 0.000
c. Komplek 0 0.3 0.000
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K : 0 0 0.000
b. Sedang 0 0.07 0.000
c. Komplek 0 0.13 0.000
C. Peningkatan derajat kesehatan masy. & pencegahan penyakit : 0 0 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 66 0.008 0.053
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 66 0.008 0.053
D. Membuat catatan Medik 0 0 0.000
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 482 0.01 0.482
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0.000
3. Menguji kesehatan : 0 0 0.000
a. Menguji kesehatan individu 3 0.02 0.006
4. Melakukan visum et repertum 0 0 0.000
b. Sedang 0 0.01 0.000
c. Komplek 0 0.05 0.000
5. Menjadi saksi ahli 0 0.005 0.000
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.02 0.000
7. Melakukan otopsi 0 0 0.000
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0.06 0.000
b. dengan pemeriksaan laboratorium 0 0.03 0.000
8. Melakukan tugas jaga 0 0 0.000
a. Panggilan/on call 0 0.006 0.000
b. Di tempat/RS 0 0.08 0.000
c. Sepi pasien 0 0.08 0.000
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 0 2 0.000
11. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 4 0.000
F. Pembinaan peran serta masy. dlm rangka kemandirian di bid. kesehatan 0 0 0.000
1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0 0 0.000
b. Sedang 0 0.03 0.000
JUMLAH 1848 9.3460 10.474
Demikian Pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Selomerto 2
Idayati, Amd.Keb
NIP.: 19920528 200904 2 001
TAHUN 2019
NIP : 199008202019021001 UNIT ORGANISAS : PEMERINTAH KAB. WONOSOBO

JULI AGST SEPT OKT NOV DES
I PENDIDIKAN
1. Dokter
2. Doktor
JUMLAH
A. Penyembuhan Penyakit 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1. Melakukan pelayanan medik umum 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Rawat jalan tingkat pertama 0.306 0.301 0.285 0.059 0.290 0.216 1.456
b. Konsul pertama 0.420 0.414 0.392 0.081 0.398 0.297 2.002
2. Melakukan pelayanan spesialistik 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Konsul pertama 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat : 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
5. Melakukan tindakan spesialistik tingkat : 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K : 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.054 0.052 0.048 0.010 0.050 0.038 0.252
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1. Melakukan pemulihan mental 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2. Melakukan pemulihan fisik 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
C. Peningkatan derajat kesehatan masy. & pencegahan penyakit : 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.022 0.021 0.019 0.004 0.020 0.015 0.101
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi & balita 0.022 0.021 0.019 0.004 0.020 0.015 0.101
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.022 0.021 0.019 0.004 0.020 0.015 0.101
4. Melakukan pelayanan KB 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
6. Melakukan pelayanan gizi 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Mengumpulkan data 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Mengolah data 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Menganalisa data 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
8. Melakukan penyuluhan medik 0.200 0.000 0.200 0.000 0.200 0.000 0.600
D. Membuat catatan Medik 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.054 0.052 0.048 0.010 0.050 0.038 0.252
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.191 0.188 0.178 0.037 0.181 0.135 0.910
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.054 0.052 0.048 0.010 0.050 0.038 0.252
3. Menguji kesehatan : 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Menguji kesehatan individu 0.002 0.002 0.002 0.000 0.000 0.000 0.006
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
4. Melakukan visum et repertum 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
5. Menjadi saksi ahli 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
7. Melakukan otopsi 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. dengan pemeriksaan laboratorium 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
8. Melakukan tugas jaga 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Panggilan/on call 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Di tempat/RS 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Sepi pasien 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menula 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
10. Melakukan supervisi bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
11. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
F. Pembinaan peran serta masy. dlm rangka kemandirian di bid. keseha 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 1.346 1.123 1.258 0.220 1.279 0.808 6.032
JUMLAH
JUMLAH
V PENUNJANG
A. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kedokteran 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1. Tingkat Provinsi/kab 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Anggota aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
B. Mengikuti seminar / lokakarya bidang Kedokteran 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
1. Mengikuti seminar / lokakarya atau simposium : 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sebagai nara sumber 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sebagai peserta 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
C. Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Kedokteran 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
MENGETAHUI
drg. FARIDA CHAERUNNISA dr. Purnomo Tejoyuwono

NIP.: 19920528 200904 2 001 NIP : 19900822019021001
TAHUN 2019

I PENDIDIKAN
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional serta mendapat 0 0 0 0 0 0 0
(STTPL) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
a. Rawat jalan tingkat pertama 191 188 178 37 181 135 910
b. Konsul pertama 191 188 178 37 181 135 910
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat : 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K : 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 27 26 24 5 25 19 126
C. Peningkatan derajat kesehatan masy. & pencegahan penyakit : 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 27 26 24 5 25 19 126
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi & balita 27 26 24 5 25 19 126
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 27 26 24 5 25 19 126
8. Melakukan penyuluhan medik 1 0 1 0 1 0 3
D. Membuat catatan Medik 0 0 0 0 0 0 0
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 27 26 24 5 25 19 126
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 191 188 178 37 181 135 910
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0 0 0 0 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 27 26 24 5 25 19 126
3. Menguji kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0
a. Menguji kesehatan individu 1 1 1 0 0 0 3
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan visum et repertum 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
5. Menjadi saksi ahli 0 0 0 0 0 0 0
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan otopsi 0 0 0 0 0 0 0
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0
b. dengan pemeriksaan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit men 0 0 0 0 0 0 0
10. Melakukan supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
11. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
F. Pembinaan peran serta masy. dlm rangka kemandirian di bid. kes 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 737 721 680 141 694 519 3492
JUMLAH
JUMLAH
V PENUNJANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
MENGETAHUI

NIP.: 19920528 200904 2 001 NIP : 19900822019021001
SURAT PERNYATAAN

Nama : IDAYATI, Amd.Keb
NIP : 1971091519910322006
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata /IIId
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Selomerto 2 Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. PURNOMO TEJOYUWONO
NIP : 199008202019021001

JUMLAH
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
II A. Penyembuhan Penyakit JUL-DES
1. Melakukan pelayanan medik umum 2019 0 0.000 0.000
a. Sederhana 0 0.050 0.000
b. Sedang 0 0.100 0.000
c. Komplek 0 0.300 0.000
a. Sederhana 0 0.040 0.000
b. Sedang 0 0.070 0.000
c. Komplek 0 0.130 0.000
4. Melakukan visum et repertum 0 0.000 0.000
a. Sederhana 0 0.030 0.000
b. Sedang 0 0.010 0.000
c. Komplek 0 0.050 0.000
7. Melakukan otopsi 0 0.000 0.000
8. Melakukan tugas jaga 0 0.000 0.000
b. Di tempat/RS 0 0.080 0.000
c. Sepi pasien 0 0.080 0.000
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 0 2.000 0.000
11. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 4.000 0.000
F. Pembinaan peran serta masy. dlm rangka kemandirian di bid. kesehatan 0 0.000 0.000
1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0 0.000 0.000
a. Sederhana 0 0.020 0.000
b. Sedang 0 0.030 0.000
JUMLAH 3492 9.3460 13.032

MENGETAHUI
Idayati, Amd.Keb
NIP.: 19920528 200904 2 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

NIP : 1971091519910322006
Menyatakan bahwa :
NIP : 199008202019021001
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Penunjang Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG LAYANAN KESEHATAN TANGGAL VOLUME
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
V A. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kedokteran JAN-DES
1. Tingkat Provinsi/kab 2019
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.75 1 0.75
B. Mengikuti seminar / lokakarya bidang Kedokteran
a. Sebagai nara sumber
b. Sebagai peserta 0 1 0.00
C. Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Kedokteran
JUMLAH 2 0.75

MENGETAHUI
Idayati, Amd.Keb
NIP: 197109151991032006
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NIP : 1971091519910322006
Menyatakan bahwa :
NIP : 199008202019021001
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL TEMPAT
HASIL
1 2 3 4 5
1 A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 1. Tiap kali turut penanggulangan bencana alam di lapangan
3 2. Tiap kali turut kegiatan bantuan kesehatan
4 B. Duduk dalam keanggotaan Tim Penanggulangan penyakit tertentu :
5 1. sebagai ketua
6 2. sebagai anggota
7 C. Memperoleh penghargaan tanda jasa, tingkat :
8 1. sebagai ketua
9 2. sebagai anggota
JUMLAH 0

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Selo
Idayati, Amd.Ke
NIP: 1971091519910
RAKAT
ANGKA JUMLAH
KET.
KREDIT AK
6 7 8
0 0
MENGETAHUI
Idayati, Amd.Keb
NIP: 197109151991032006
TAHUN 2020
NAMA : dr.PURNOMO TEJOYUWONO UNIT KERJA : PUSKESMAS SELOMER
NIP : 199008202019021001 UNIT ORGANISAS : PEMERINTAH KAB. WO
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SE

No UNSUR UTAMA
JAN PEB MAR
I PENDIDIKAN
1. Dokter
2. Doktor
JUMLAH
A. Penyembuhan Penyakit 0.000 0.000 0.000
2. Melakukan pelayanan spesialistik 0.000 0.000 0.000
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
5. Melakukan tindakan spesialistik tingkat : 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit 0.000 0.000 0.000
1. Melakukan pemulihan mental 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
2. Melakukan pemulihan fisik 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
4. Melakukan pelayanan KB 0.000 0.000 0.000
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.000 0.000 0.000
6. Melakukan pelayanan gizi 0.000 0.000 0.000
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit 0.000 0.000 0.000
a. Mengumpulkan data 0.000 0.000 0.000
b. Mengolah data 0.000 0.000 0.000
c. Menganalisa data 0.000 0.000 0.000
4. Melakukan visum et repertum 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
5. Menjadi saksi ahli 0.000 0.000 0.000
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0.000 0.000 0.000
7. Melakukan otopsi 0.000 0.000 0.000
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium 0.000 0.000 0.000
b. dengan pemeriksaan laboratorium 0.000 0.000 0.000
8. Melakukan tugas jaga 0.000 0.000 0.000
a. Panggilan/on call 0.000 0.000 0.000
b. Di tempat/RS 0.000 0.000 0.000
c. Sepi pasien 0.000 0.000 0.000
1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 0.000 1.295 1.039
JUMLAH
JUMLAH
V PENUNJANG
A. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kedokteran 0.000 0.000 0.000
1. Tingkat Provinsi/kab 0.000 0.000 0.000
a. Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000
b. Anggota aktif 0.000 0.000 0.000
B. Mengikuti seminar / lokakarya bidang Kedokteran 0.000 0.000 0.000
1. Mengikuti seminar / lokakarya atau simposium : 0.000 0.000 0.000
a. Sebagai nara sumber 0.000 0.000 0.000
C. Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Kedokteran 0.000 0.000 0.000
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Kalikajar 2
drg. FARIDA CHAERUNNISA

NIP.: 19920528 200904 2 001
OKTER
: PUSKESMAS SELOMERTO 2
: PEMERINTAH KAB. WONOSOBO
: WONOSOBO
: JAWA TENGAH
STASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER

JUMLAH
APR MEI JUNI
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.304 0.250 0.291 1.418
0.418 0.343 0.400 1.949
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.050 0.044 0.050 0.242
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.020 0.018 0.020 0.097
0.020 0.018 0.020 0.097
0.020 0.018 0.020 0.097
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.200 0.000 0.200 0.600
0.000 0.000 0.000 0.000
0.050 0.044 0.050 0.242
0.190 0.156 0.182 0.886
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.050 0.044 0.050 0.242
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.002 0.006
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
1.322 0.934 1.286 5.875
0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000
Yang bersangkutan
dr. Purnomo Tejoyuwono

NIP : 19900822019021001
TAHUN 2020

I PENDIDIKAN
JUMLAH
A. Penyembuhan Penyakit 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul pertama 0 184 174 190 156 182 886
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
8. Melakukan tugas jaga 0 0 0 0 0 0 0
a. Panggilan/on call 0 0 0 0 0 0 0
b. Di tempat/RS 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0
11. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
F. Pembinaan peran serta masy. dlm rangka kemandirian di bid. kes 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 704 667 721 600 698 3390
JUMLAH
JUMLAH
V PENUNJANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
MENGETAHUI

NIP.: 19920528 200904 2 001 NIP : 19900822019021001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1971091519910322006
Menyatakan bahwa :
NIP : 199008202019021001

JUMLAH
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Sedang 0 0.1 0.000
c. Komplek 0 0.3 0.000
b. Sedang 0 0.07 0.000
c. Komplek 0 0.13 0.000
4. Melakukan visum et repertum 0 0 0.000
b. Sedang 0 0.01 0.000
c. Komplek 0 0.05 0.000
7. Melakukan otopsi 0 0 0.000
b. Di tempat/RS 0 0.08 0.000
c. Sepi pasien 0 0.08 0.000
11. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 4 0.000
F. Pembinaan peran serta masy. dlm rangka kemandirian di bid. kesehatan 0 0 0.000
1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0 0 0.000
b. Sedang 0 0.03 0.000
JUMLAH 3390 9.3460 12.875

MENGETAHUI
Idayati, Amd.Keb
NIP.: 19920528 200904 2 001
TAHUN 2020

I PENDIDIKAN
1. Dokter
2. Doktor
JUMLAH
b. Konsul pertama 0.464 0.383 0.420 0.405 0.403 0.407 2.482
b. Konsul pertama 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Mengolah data 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Di tempat/RS 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Sepi pasien 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit me 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
F. Pembinaan peran serta masy. dlm rangka kemandirian di bid. kes 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 1.475 1.239 1.337 1.304 1.290 1.100 7.745
JUMLAH
JUMLAH
V PENUNJANG
a. Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Anggota aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH
MENGETAHUI

NIP.: 19920528 200904 2 001 NIP : 19900822019021001
TAHUN 2020

I PENDIDIKAN
1. Dokter
2. Doktor
JUMLAH
b. Konsul pertama 211 174 191 184 183 185 1128
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
b. Di tempat/RS 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 821 668 731 710 701 706 4337
JUMLAH
JUMLAH
V PENUNJANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
MENGETAHUI

NIP.: 19920528 200904 2 001 NIP : 19900822019021001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1971091519910322006
Menyatakan bahwa :
NIP : 199008202019021001

JUMLAH
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Sederhana 0 0.050 0.000
b. Sedang 0 0.100 0.000
c. Komplek 0 0.300 0.000
a. Sederhana 0 0.040 0.000
b. Sedang 0 0.070 0.000
c. Komplek 0 0.130 0.000
4. Melakukan visum et repertum 0 0.000 0.000
a. Sederhana 0 0.030 0.000
b. Sedang 0 0.010 0.000
c. Komplek 0 0.050 0.000
7. Melakukan otopsi 0 0.000 0.000
8. Melakukan tugas jaga 0 0.000 0.000
b. Di tempat/RS 0 0.080 0.000
c. Sepi pasien 0 0.080 0.000
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 0 2.000 0.000
JUMLAH 4337 9.3460 14.745

MENGETAHUI
Idayati, Amd.Keb
NIP.: 19920528 200904 2 001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1971091519910322006
Menyatakan bahwa :
NIP : 199008202019021001

JUMLAH
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Pengurus aktif
JUMLAH 2.00 0.75

MENGETAHUI
Idayati, Amd.Keb
NIP: 197109151991032006
TAHUN 2021

I PENDIDIKAN
JUMLAH
b. Konsul pertama 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Konsul pertama 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.070 0.030 0.050 0.015 0.030 0.030 0.225
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Mengolah data 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Di tempat/RS 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Sepi pasien 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit me 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
F. Pembinaan peran serta masy. dlm rangka kemandirian di bid. ke 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 0.914 0.818 0.772 1.127 0.817 1.146 5.595
JUMLAH
JUMLAH
V PENUNJANG
a. Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Anggota aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.375
JUMLAH 5.970
MENGETAHUI
Idayati, Amd.Keb dr. PURNOMO TEJOYUWONO

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900820 2019021 001
TAHUN 2021
NAMA : dr.PURNOMO TEJOYUWONO UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Selomerto 2

I PENDIDIKAN
JUMLAH
b. Konsul pertama 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 14 6 10 3 6 6 45
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
b. Di tempat/RS 0 0 0 0 0 0 0
c. Sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
V PENUNJANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
MENGETAHUI
Idayati, Amd.Keb dr. Purnomo Tejoyuwono

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900822019021001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1971091519910322006
Menyatakan bahwa :
NIP : 199008202019021001

JUMLAH
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Melakukan pelayanan spesialistik 2021 0 0 0.000
a. Rawat jalan tingkat pertama 1543 0.016 2.469 No RM
b. Konsul pertama 0 0 0.000
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan 0 0 0.000
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0 0 0.000
a. Sederhana 45 0.05 0.225 No RM
b. Sedang 0 0 0.000
c. Komplek 0 0 0.000
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan 0 0 0.000
a. Sederhana 0 0 0.000
b. Sedang 0 0 0.000
c. Komplek 0 0 0.000
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0 0 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 75 0.008 0.060 No RM
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi & balita 0 0 0.000
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 83 0.008 0.066 No RM
4. Melakukan pelayanan KB 0 0 0.000
8. Melakukan penyuluhan medik 4 0.2 0.800 surat tugas
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 0 0.000
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1818 0.01 1.818 No RM
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0.000
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0.000
a. Menguji kesehatan individu 79 0.02 0.158 No RM
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0 0 0.000
a. Panggilan/on call 0 0 0.000
b. Di tempat/RS 0 0 0.000
c. Sepi pasien 0 0 0.000
10. Melakukan supervisi bidang kesehatan 0 0 0.000
JUMLAH 5.595

MENGETAHUI
Idayati, Amd.Keb
NIP: 197109151991032006
TAHUN 2021

JUL AGUST SEPT OKT NOV DES
I PENDIDIKAN
1. Dokter
2. Doktor
JUMLAH
b. Konsul pertama 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.055 0.065 0.060 0.030 0.075 0.090 0.375
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 1.381 1.345 0.913 1.284 1.443 1.469 7.835
JUMLAH
JUMLAH
V PENUNJANG
a. Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Anggota aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.375
JUMLAH 8.21
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 199008202019021001
TAHUN 2021
NAMA : dr.PURNOMO TEJOYUWONO UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 2

JUL AGUST SEPT OKT NOV DES
I PENDIDIKAN
JUMLAH
a. Sederhana 11 13 12 6 15 18 75
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
V PENUNJANG
1. Tingkat Provinsi/kab 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
MENGETAHUI

NIP.: 19920528 200904 2 001 NIP : 19900822019021001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1971091519910322006
Menyatakan bahwa :
NIP : 199008202019021001

JUMLAH
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Penyembuhan Penyakit JUL-DES
a. Rawat jalan tingkat pertama 1792 0.016 2.867 No RM
a. Sederhana 75 0.05 0.375 No RM
b. Sedang 0 0.1 0.000
c. Komplek 0 0.3 0.000
b. Sedang 0 0.07 0.000
c. Komplek 0 0.13 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 86 0.008 0.069 No RM
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 75 0.008 0.060 No RM
8. Melakukan penyuluhan medik 11 0.2 2.200 Surat Tugas
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2106 0.01 2.106 No RM
3. Menguji Keshatan Individu 79 0.02 0.158 No RM
JUMLAH 7.835

MENGETAHUI
Idayati, Amd.Keb
NIP: 197109151991032006
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1971091519910322006
Menyatakan bahwa :
NIP : 199008202019021001

JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG LAYANAN SATUAN ANGKA JUMLAH KETERANGAN
NO TANGGAL VOLUME
KESEHATAN HASIL KREDIT AK BUKTI FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Pengurus aktif
b. Sebagai peserta 0 0.00
JUMLAH 0.75

MENGETAHUI
Idayati, Amd.Keb
NIP: 197109151991032006
TAHUN 2022

I PENDIDIKAN
1. Dokter
2. Doktor
5. Lamanya antara 30 - 80 jam 1.000 1.000
JUMLAH
b. Konsul pertama 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.215 0.070 0.040 0.085 0.065 0.040 0.515
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 7.548
JUMLAH
JUMLAH
V PENUNJANG
a. Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Anggota aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.375
JUMLAH 7.922
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900822019021001
TAHUN 2022
NAMA : dr.PURNOMO TEJOYUWONO UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Selomerto 2

I PENDIDIKAN
JUMLAH
A. Penyembuhan Penyakit 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 43 14 8 17 13 8 103
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 917 542 652 691 662 649 4113
JUMLAH
JUMLAH
V PENUNJANG
A. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Kedokteran 0 0 0 0 0 0 0
1. Tingkat Provinsi/kab 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900822019021001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1971091519910322006
Menyatakan bahwa :
NIP : 199008202019021001

JUMLAH
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Rawat jalan tingkat pertama 1684 0.016 2.694 NO RM
a. Sederhana 103 0.05 0.515 NO RM
b. Sedang 0 0.1 0.000
c. Komplek 0 0.3 0.000
b. Sedang 0 0.07 0.000
c. Komplek 0 0.13 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 128 0.008 0.102 NO RM
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 83 0.008 0.066 NO RM
8. Melakukan penyuluhan medik 5 0.2 1.000 SURAT TUGAS
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2050 0.01 2.050 NO RM
a. Menguji kesehatan individu 60 0.02 0.120 NO RM
JUMLAH 6.548

MENGETAHUI
Idayati, Amd.Keb
NIP.: 19920528 200904 2 001
TAHUN 2022
NAMA : dr.PURNOMO TEJOYUWONO UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 2

I PENDIDIKAN
1. Dokter
2. Doktor
5. Lamanya antara 30 - 80 jam 1.000 1.000 2.000
JUMLAH 2.000
b. Konsul pertama 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.085 0.045 0.055 0.065 0.050 0.040 0.340
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 0.912 0.868 0.856 0.897 0.849 0.857 7.238
III PENGEMBANGAN PROFESI (makalah) 7.000 7.000
JUMLAH
JUMLAH
V PENUNJANG
a. Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Anggota aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.375 0.375
JUMLAH 14.61
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900822019021001
TAHUN 2022

I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional serta mendapat 0 0 0 0 0 0 0
(STTPL) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan 0 0 1 0 1 0 2
JUMLAH
a. Sederhana 17 9 11 13 10 8 68
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
a. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 674 646 640 666 638 648 3912
III PENGEMBANGAN PROFESI 2.000 2.000
JUMLAH
JUMLAH
V PENUNJANG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
MENGETAHUI

NIP : 197109151991032006 NIP : 19900822019021001
SURAT PERNYATAAN

Nama Idayati, Amd.Keb
NIP : 197109151991032006
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 2
Menyatakan bahwa :
NIP : 199008202019021001

JUMLAH
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Sederhana 68 0.050 0.340
b. Sedang 0 0.100 0.000
c. Komplek 0 0.300 0.000
a. Sederhana 0 0.040 0.000
b. Sedang 0 0.070 0.000
c. Komplek 0 0.130 0.000
JUMLAH 5.238

MENGETAHUI
Idayati, Amd.Keb
NIP.: 19920528 200904 2 001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1971091519910322006
Menyatakan bahwa :
NIP : 199008202019021001

JUMLAH
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Pengurus aktif
JUMLAH 0.75

MENGETAHUI
Idayati, Amd.Keb
NIP: 197109151991032006
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TENAGA DOKTER
NOMOR :
Masa penilaian tanggal 01 Januari 2019 s/d 30 Juni 2019
No. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr. MARDHA DHIAN HASTARINI
2 NIP : 19920528 201902 2 006
3 Nomor Seri KARPEG : B 01043944
4 Tempat dan Tanggal lahir : Wonosobo, 28 Mei 1992
5 Jenis Kelamin : Wanita
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 Profesi Dokter
7 Pangkat / Golongan ruang / tmt : Penata Muda Tk. I / (III/b) TMT : 01-02-2019
8 Jabatan pegawai : Dokter Pertama
9 Masa kerja golongan Lama : 01 Tahun 10 Bulan
Baru : 03 Tahun 10 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Kalikajar 2 Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN 150.000 150.000
(STTPL) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan 0.000
JUMLAH ( I ) 0.000 0.000 150.000
II MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN 0.000 0.000
a. Rawat jalan tingkat pertama 0.771 0.771
b. Sedang 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.053 0.053
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.053 0.053
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.482 0.482
a. Menguji kesehatan individu 0.006 0.006
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 0.000 0.000
11. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0.000 0.000
JUMLAH ( II ) 0.000 3.474 3.474
JUMLAH ( III ) 7.000 0.000 7.000
JUMLAH ( IV ) 0.000 0.000 0.000
V PENUNJANG 0.000 0.000
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.00 0.00
b. Sebagai peserta 0.00 0.00
JUMLAH ( V ) 0.000 0.00 0.000
Jumlah ( I s/d V ) 7.000 3.474 160.474
Lampiran usul bahan yang dinilai
1 Wonosobo, Juni 2019
2 Kepala Puskesmas Kepil 2
3 Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo
dr. SUSILO BRAMUGANDONO

NIP.: 19781009 200903 1 002
Catatan Tim Penilai
.................... , .....................................
Ketua Tim Penilai
NIP.
Catatan Pejabat Penilai
.................... , .....................................
Pejabat Penilai
NIP.
NOMOR :
Masa penilaian tanggal 01 Juli 2019 s/d 31 Desember 2019
2 NIP : 19920528 201902 2 006
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN 150 150
(STTPL) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan 0 0.000
JUMLAH ( I ) 150 0 150
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
JUMLAH ( II ) 3.474 6.032 9.506
JUMLAH ( III ) 7.000 0.000 7.000
JUMLAH ( IV ) 0.000 0.000 0.000
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.00 0.75 0.75
JUMLAH ( V ) 0.00 0.75 0.75
Jumlah ( I s/d V ) 160.474 6.782 167.256
1 Wonosobo, Desember 2019

NIP.: 19781009 200903 1 002
Catatan Tim Penilai
.................... , .....................................
Ketua Tim Penilai
NIP.
.................... , .....................................
Pejabat Penilai
NIP.
NOMOR :
1 Nama : dr. Purnomo Tejoyuwono
2 NIP : 199008202019021001
4 Tempat dan Tanggal lahir : Banjarnegara 20 Agustus 1990
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
9 Masa kerja golongan Lama : 02 tahun 04 bulan
Baru : 02 tahun 10 bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Selomerto 2
1 2 3 4 5 6 7 8
(STTPL) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan 0 0.000
JUMLAH ( I ) 150 0 150
II MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN 0 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
JUMLAH ( II ) 9.506 5.875 15.382
JUMLAH ( III ) 7.000 0.000 7.000
JUMLAH ( IV ) 0.000 0.000 0.000
a. Pengurus aktif
JUMLAH ( V ) 0.750 0.00 0.750
Jumlah ( I s/d V ) 167.256 5.875 173.132
2 Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 2
3 Err:522
Idayati, Amd.Keb
NIP. : 197109151991032006
Catatan Tim Penilai
.................... , .....................................
Ketua Tim Penilai
NIP.
.................... , .....................................
Pejabat Penilai
NIP.
NOMOR :
2 NIP : 19920528 201902 2 006
1 2 3 4 5 6 7 8
(STTPL) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan 0.000 0.000 0.000
JUMLAH ( I ) 150 0 150
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit men 0.000 0.000 0.000
JUMLAH ( II ) 15.382 7.745 23.127
JUMLAH ( III ) 7.000 0.000 7.000
JUMLAH ( IV ) 0.000 0.000 0.000
a. Pengurus aktif
JUMLAH ( V ) 0.75 0.75 1.50
Jumlah ( I s/d V ) 173.132 8.495 181.627

NIP.: 19781009 200903 1 002
Catatan Tim Penilai
.................... , .....................................
Ketua Tim Penilai
NIP.
.................... , .....................................
Pejabat Penilai
NIP.
NOMOR :
2 NIP : 199008202019021001
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0
JUMLAH ( I ) 150 0 152
a. Rawat jalan tingkat pertama 2.467 2.467
b. Sedang 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.060 0.060
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.066 0.066
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1.818 1.818
a. Menguji kesehatan individu 0.158 0.158
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 0.000 0.000
11. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0.000 0.000
JUMLAH ( II ) 19.599 5.595 25.194
JUMLAH ( III ) 0.000 0.000 0.000
IV PENGABDIAN MASYARAKAT 1.000
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Tiap kali turut penanggulangan bencana alam di lapangan
2. Tiap kali turut kegiatan bantuan kesehatan
JUMLAH ( IV ) 0.000 0.000 0.000
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.375 0.375
b. Sebagai peserta 0.000 0.000
JUMLAH ( V ) 1.313 0.375 1.688
Jumlah ( I s/d V ) 173.912 5.970 179.882
3 Err:522
Idayati, Amd.Keb
NIP. : 197109151991032006
Catatan Tim Penilai
.................... , .....................................
Ketua Tim Penilai
NIP.
.................... , .....................................
Pejabat Penilai
NIP.
NOMOR :
2 NIP : 199008202019021001
9 Masa kerja golongan Lama : 02 tahun 04 bulan
Baru : 02 tahun 10 bulan
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN 150.000 150.000
(STTPL) Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan 2.000 0.000
JUMLAH ( I ) 150.000 0.000 150.000
II MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN 0.000
a. Sederhana 0.225 0.375 0.600
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
JUMLAH ( II ) 25.194 7.835 33.092
JUMLAH ( III ) 0.000 0.000 0.000
2. Tiap kali turut kegiatan bantuan kesehatan 0.000 0.000 0.000
JUMLAH ( IV ) 0.000 0.000 0.000
IV PENUNJANG 1.313
A. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Keperawatan
a. Pengurus aktif
B. Mengikuti seminar / lokakarya bidang keperawatan
C. Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Keperawatan
JUMLAH ( V ) 1.688 0.38 0.75
Jumlah ( I s/d V ) 179.882 8.210 188.092
3 Err:522
Idayati, Amd.Keb
NIP. : 197109151991032006
Catatan Tim Penilai
.................... , .....................................
Ketua Tim Penilai
NIP.
.................... , .....................................
Pejabat Penilai
NIP.
NOMOR :
2 NIP : 199008202019021001
4 Tempat dan Tanggal lahir
9 Masa kerja golongan Lama : 02 Tahun 10 bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Selomerto 2 Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH ( I ) 150.000 1.000 151.000
a. Sederhana 0.600 0.515 1.115
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
JUMLAH ( II ) 33.092 7.548 40.640
JUMLAH ( III ) 0.000 0.000 0.000
JUMLAH ( IV ) 0.000 0.000 0.000
V PENUNJANG 0.000
a. Pengurus aktif
JUMLAH ( V ) 0 1.125
Jumlah ( I s/d V ) 188.092 8.922 197.014
3 Err:522
Idayati, Amd.Keb
NIP. : 197109151991032006
Catatan Tim Penilai
.................... , .....................................
Ketua Tim Penilai
NIP.
.................... , .....................................
Pejabat Penilai
NIP.
NOMOR :
2 NIP : 19920528 201902 2 006
10 Unit Kerja : Puskesmas Selomerto 2 Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH ( I ) 151.000 2.000 153.000
II MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN 0 0.000
a. Sederhana 1.115 0.340 1.455
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
a. Sederhana 0.000 0.000 0.000
b. Sedang 0.000 0.000 0.000
c. Komplek 0.000 0.000 0.000
JUMLAH ( II ) 22.672 5.238 27.910
III PENGEMBANGAN PROFESI ( Makalah )
JUMLAH ( III ) 0.000 7.000 7.000
JUMLAH ( IV ) 0.000 0.000 0.000
IV PENUNJANG 0.000 0.000
A. Menjadi anggota organisasi profesi bidang Keperawatan
a. Pengurus aktif
B. Mengikuti seminar / lokakarya bidang keperawatan
C. Menjadi anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Keperawatan
JUMLAH ( V ) 0.375 0.38 0.75
Jumlah ( I s/d V ) 197.014 14.613 211.627
3 Err:522
Idayati, Amd.Keb
NIP. : 197109151991032006
Catatan Tim Penilai
.................... , .....................................
Ketua Tim Penilai
NIP.
.................... , .....................................
Pejabat Penilai
NIP.
Nama : dr. Purnomo Tejoyuwono
NIP : 199008202019021001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / (III/b) TMT : 01-02-2019
Unit Kerja : Puskesmas Selomerto 2
REKAPITULASI NILAI ANGKA KREDIT TENAGA DOKTER
UNSUR
NO. SEMESTER ( PERIODE ) Pddk Pekerjaan Pengemb. Pengabd.
Penunjang Jumlah
STTPL Dokter Profesi Masy.
PAK lama Periode

April 2019 s/d Desember 2020 150.000 19.599 0.000 1.000 1.313 173.912
No : 800/189/DKK 2.000 0.000
1 01/01/21 s/d 30/06/21 0.000 5.595 0.000 0.000 0.38 5.970
2 01/07/21 s/d 31/12/21 0.000 7.835 0.000 0.000 0.38 8.210
3 01/01/22 s/d 30/06/22 1.000 6.548 0.000 0.000 0.38 7.922
4 01/07/22 s/d 31/12/22 2.000 5.238 7.000 0.000 0.38 14.613
Jumlah 4 semester 3.000 25.216 7.000 0.000 1.500 36.715
Jumlah Total 155.000 44.815 7.000 1.000 2.813 210.627
Wonosobo, Desember 2022
Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 2

Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo
Idayati, Amd.Keb
NIP : 197109151991032006
LEMBAR PENGESAHAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL RUMPUN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO
JABATAN FUNGSIONAL : Dokter Pertama
JENIS : 1. KENAIKAN PANGKAT

2. PENGANGKATAN PERTAMA
3. PENGANGKATAN KEMBALI
4. KENAIKAN JABATAN
5. SEMESTERAN
PERIODE :
DISETUJUI & DISYAHKAN OLEH TIM PAK

PEJABAT FUNGSIONAL YANG DINILAI
NAMA TIM PENILAI PARAF
NAMA / JENIS KELAMIN : dr. PURNOMO TEJOYUWONO : LAKI-LAKI
TEMPAT, TGL. LAHIR : BANJARNEGARA, 20 AGUSTUS 1990
NIP : 199008202019021001
NO. KARPEG. : B 01043944
PENDIDIKAN : S1 Profesi Dokter
GOLONGAN / TMT : Penata Muda Tk. I / (III/b) TMT : 01-02-2019
MASA KERJA LAMA LAMA : 01 Tahun 10 Bulan

( Sesuai SK Terakhir ) BARU : 03 Tahun 10 Bulan
JABATAN : Dokter Pertama
UNIT KERJA : Puskesmas Selomerto 2 Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo
JUMLAH PAK LAMA JUMLAH ANGKA KREDIT YANG DIREKOMENDASIKAN

( Diisi oleh Tim Sekretariat PAK ) OLEH TIM PENLAI
1. JUMLAH PAK LAMA 173.912
1. PENDIDIKAN LAMA 150.000 2. PENDIDIKAN BARU
2. STTPL 2.000 3. STTPL
3. KEGIATAN PELAYANAN KESEHATA 19.599 4. KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
4. PENGABDIAN MASYARAKAT 1.000 5. PENGABDIAN MASYARAKAT
5. PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 6. PENGEMBANGAN PROFESI
6. PENUNJANG 1.313 7. PENUNJANG
JUMLAH PAK LAMA 173.912 JUMLAH PAK YANG DIREKOMENDASIKAN
Wonosobo,
Catatan Tim Penilai :
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
TGL
02-01-2023
02-01-2019
03-01-2019
04-01-2019
05-01-2019
06-01-2019
07-01-2019
08-01-2019
09-01-2019
10-01-2019
11-01-2019
12-01-2019
13-01-2019
14-01-2019
15-01-2019
16-01-2019
17-01-2019
18-01-2019
19-01-2019
20-01-2019
21-01-2019
22-01-2019
23-01-2019
24-01-2019
25-01-2019
26-01-2019
27-01-2019
28-01-2019
29-01-2019
30-01-2019
31-01-2019
CATATAN KEGIATAN HARIAN DOKTER
1. Melakukan pelayanan medik umum
No RM
278, 900212, 117505, 900824, 129505, 117504, 9001193, 129372, 118114, 118454,900125, 119366, 129088, 118062, 9001511, 139242, 118450, 139275, 119165, 139076, 1
MENGETAHUI
Idayati, Amd.Keb
NIP: 197109151991032006
JUMLAH

Dupak 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No UNSUR UTAMA

III PENGABDIAN MASYARAKAT

dr. PRATIWI AMINDARI

Tamat Pendidikan dan Pelatihan

tiap 10 pasien 0.016

tiap 10 pasien 0.03

tiap 10 pasien 0.05

tiap 10 pasien 0.05

tiap 10 pasien 0.04

tiap 10 pasien 0.014 0.03

tiap 10 pasien 0.02 0.04

tiap 10 pasien 0.008 0.016

tiap 10 pasien 0.02 0.04 0.06 0.08

tiap 10 pasien 0.02 0.05 0.07 0.1

tiap 10 pasien 0.03 0.05

tiap kasus 0.06 0.08

tiap kali 0.006 0.012 0.018 0.024

tiap 10 kali 0.02

tiap kali 0.5 0.5 0.5 0.5

tiap kali 0.25 0.25 0.25 0.25

tiap kali 0.5 0.5 0.5 0.5

buku 12.5 12.5 12.5 12.5

2 jam pelajaran 0.03 0.03 0.03 0.03

tiap kali 1.5 1.5 1.5 1.5

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN JMLH A. K NILAI

Idayati, Amd.Keb dr.PURNOMO TEJOYUWONO

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN JMLH A. K NILAI

Idayati, Amd.Keb dr.PURNOMO TEJOYUWONO

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN JMLH A. K NILAI

Idayati, Amd.Keb dr.PURNOMO TEJOYUWONO

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN JMLH A. K NILAI

Idayati, Amd.Keb dr.PURNOMO TEJOYUWONO

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN JMLH A. K NILAI

Idayati, Amd.Keb dr.PURNOMO TEJOYUWONO

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN JMLH A. K NILAI

Idayati, Amd.Keb dr.PURNOMO TEJOYUWONO

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN JMLH A. K NILAI

Idayati, Amd.Keb dr.PURNOMO TEJOYUWONO

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN JMLH A. K NILAI

Idayati, Amd.Keb dr.PURNOMO TEJOYUWONO

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN JMLH A. K NILAI

Idayati, Amd.Keb dr.PURNOMO TEJOYUWONO

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN JMLH A. K NILAI

Idayati, Amd.Keb dr.PURNOMO TEJOYUWONO

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN JMLH A. K NILAI

Idayati, Amd.Keb dr.PURNOMO TEJOYUWONO

TANGGAL PELAKSANAAN KEGIATAN JMLH A. K NILAI

Idayati, Amd.Keb dr.PURNOMO TEJOYUWONO

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEM

drg. FARIDA CHAERUNNISA dr. MARDHA DHIAN

STASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER

0.000 0.000 0.000 0.000

0.000 0.000 0.000 0.000

dr. MARDHA DHIAN HASTARINI

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER

drg. FARIDA CHAERUNNISA dr. MARDHA DHIAN HASTARINI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pekerjaan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Demikian Pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER

drg. FARIDA CHAERUNNISA dr. Purnomo Tejoyuwono

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN / SEMESTER

drg. FARIDA CHAERUNNISA dr. Purnomo Tejoyuwono