LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2000
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

Masa Penilaian : Januari 2021 s/d Juni 2021

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama OKTIANI JUNENTI TONGGORIA AMBARITA, AMK
2 NIP 19791015 201212 2 001
3 Nomor Seri KARPEG A06003131
4 Tempat dan tanggal lahir Pematang Siantar, 15 Oktober 1979
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D.III Perawat Umum
7 Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda - /, III-a TMT 01 Oktober 2019
8 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama 11 thn 10 bln
Baru 00 thn 06 bln
10 Unit Kerja RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/
Ijazah
1. Sarjana
2. Diploma III 145.76 145.76
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH 145.76 - 145.76
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa:
a. Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan
a. Individu
b. Keluarga 0.98 0.98
c. Kelompok
d. Masyarakat
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada:diagnosa keperawatan
a. Individu
b. Keluarga 0.25 0.25
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 0.39 0.39
2) Kategori II 0.67 0.67
3) Kategori III 0.90 0.90
4) Kategori IV 1.24 1.24
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I 0.46 0.46
2) Kategori II 0.64 0.64
3) Kategori III
4) Kategori IV
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator /asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada:a. Individu
b. Keluarga 0.52 0.52
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
kompleks
pada :
a. Individu 0.32 0.32
b. Keluarga
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesamas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat inap
Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan
malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai
resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi
pasien JUMLAH - 6.37 6.37
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan
Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
menjadi Tim Penanggulangan penyakit tertentu :
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
JUMLAH - - -
4 PENGEMBAGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang
keperawatan/
kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan
yangdipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan
yangtidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
C. Menerjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-
bahan
lain dibidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan / saduran dibidang keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan/ saduran dibidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
D. Meyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 145.76 6.37 152.13

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Prawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.38 0.38
C. Menjadi anggota Komite / Sub Komite Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota
D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
E. Mengikuti seminar/ lokakarya Internasional / Nasional
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di
kelas/lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan/kesehatan
I. Menilai / menguji dalam bidang
keperawatan/kesehatan
di kelas/lahan praktek
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan/kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu
memperoleh
ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
: 1. Sarjana / Diploma IV
2. Sarjana Muda / Diploma III
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 0.38 0.38
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 145.76 6.74 152.50

Lampiran Pendukung Dupak Medan, ………………….

Catatan Pejabat Pengusul Pejabat Pengusul
1
2
3 BIMA SARI, S.Kep,Ners
NIP. 19650514 199312 1 001
Medan, ………………..
Catatan Anggota Tim Penilai Pejabat Tim Penilai
1
2
3 ROIDA TAMBUNAN, S.Kep, Ners
NIP. 19631213 199403 2 002
Medan, ………………..
Catatan Ketua Tim Penilai Ketua Tim Penilai
1
2
3 Hj. SURIATI, S.Kep, Ners
NIP. 19651012 198903 2 003
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2000
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

Masa Penilaian : Januari 2020 s/d Desember 2020

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama OKTIANI JUNENTI TONGGORIA AMBARITA, AMK
2 NIP 19791015 201212 2 001
3 Nomor Seri KARPEG A06003131
4 Tempat dan tanggal lahir Pematang Siantar, 15 Oktober 1979
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D.III Perawat Umum
7 Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda - /, III-a TMT 01 Oktober 2019
8 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama 10 thn 10 bln
Baru 01 thn 00 bln
10 Unit Kerja RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/
Ijazah
1. Sarjana
2. Diploma III 129.544 129.54
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH 129.54 - 129.54
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa:
a. Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan
a. Individu
b. Keluarga 2.05 2.05
c. Kelompok
d. Masyarakat
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada:diagnosa keperawatan
a. Individu
b. Keluarga 0.75 0.75
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 0.84 0.84
2) Kategori II 1.13 1.13
3) Kategori III 1.83 1.83
4) Kategori IV 2.18 2.18
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I 1.12 1.12
2) Kategori II 1.16 1.16
3) Kategori III
4) Kategori IV
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator /asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada:a. Individu
b. Keluarga 0.88 0.88
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
kompleks
pada :
a. Individu 0.66 0.66
b. Keluarga
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesamas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat inap
Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan
malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore 1.08 1.08
b. Tugas jaga malam 1.80 1.80
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai
resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi
pasien JUMLAH - 15.47 15.47
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan
Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
menjadi Tim Penanggulangan penyakit tertentu :
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
JUMLAH - - -
4 PENGEMBAGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang
keperawatan/
kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan
yangdipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan
yangtidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
C. Menerjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-
bahan
lain dibidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan / saduran dibidang keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan/ saduran dibidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
D. Meyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 129.54 15.47 145.01

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Prawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.75 0.75
C. Menjadi anggota Komite / Sub Komite Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota
D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
E. Mengikuti seminar/ lokakarya Internasional / Nasional
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di
kelas/lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan/kesehatan
I. Menilai / menguji dalam bidang
keperawatan/kesehatan
di kelas/lahan praktek
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan/kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu
memperoleh
ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
: 1. Sarjana / Diploma IV
2. Sarjana Muda / Diploma III
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 0.75 0.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 129.54 16.22 145.76

Lampiran Pendukung Dupak Medan, ………………….

Catatan Pejabat Pengusul Pejabat Pengusul
1
2
3 BIMA SARI, S.Kep,Ners
NIP. 19650514 199312 1 001
Medan, ………………..
Catatan Anggota Tim Penilai Pejabat Tim Penilai
1
2
3 ROIDA TAMBUNAN, S.Kep, Ners
NIP. 19631213 199403 2 002
Medan, ………………..
Catatan Ketua Tim Penilai Ketua Tim Penilai
1
2
3 Hj. SURIATI, S.Kep, Ners
NIP. 19651012 198903 2 003
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2000
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

Masa Penilaian : Januari 2019 s/d Desember 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama OKTIANI JUNENTI TONGGORIA AMBARITA, AMK
2 NIP 19791015 201212 2 001
3 Nomor Seri KARPEG A06003131
4 Tempat dan tanggal lahir Pematang Siantar, 15 Oktober 1979
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D.III Perawat Umum
7 Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda - /, III-a TMT 01 Oktober 2019
8 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama 09 thn 10 bln
Baru 01 thn 00 bln
10 Unit Kerja RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/
Ijazah
1. Sarjana
2. Diploma III 110.563 110.56
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH 110.56 - 110.56
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa:
a. Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan
a. Individu
b. Keluarga 1.92 1.92
c. Kelompok
d. Masyarakat
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada:diagnosa keperawatan
a. Individu
b. Keluarga 0.68 0.68
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 0.85 0.85
2) Kategori II 1.18 1.18
3) Kategori III 1.73 1.73
4) Kategori IV 2.39 2.39
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I 0.96 0.96
2) Kategori II 1.14 1.14
3) Kategori III
4) Kategori IV
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator /asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada:a. Individu
b. Keluarga 1.02 1.02
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
kompleks
pada :
a. Individu 0.60 0.60
b. Keluarga
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesamas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat inap
Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan
malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore 2.16 2.16
b. Tugas jaga malam 3.60 3.60
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai
resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi
pasien JUMLAH - 18.23 18.23
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan
Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
menjadi Tim Penanggulangan penyakit tertentu :
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
JUMLAH - - -
4 PENGEMBAGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang
keperawatan/
kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan
yangdipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan
yangtidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
C. Menerjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-
bahan
lain dibidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan / saduran dibidang keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan/ saduran dibidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
D. Meyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 110.56 18.23 128.79

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Prawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.75 0.75
C. Menjadi anggota Komite / Sub Komite Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota
D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
E. Mengikuti seminar/ lokakarya Internasional / Nasional
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di
kelas/lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan/kesehatan
I. Menilai / menguji dalam bidang
keperawatan/kesehatan
di kelas/lahan praktek
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan/kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu
memperoleh
ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
: 1. Sarjana / Diploma IV
2. Sarjana Muda / Diploma III
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 0.75 0.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 110.56 18.98 129.54

Lampiran Pendukung Dupak Medan, ………………….

Catatan Pejabat Pengusul Pejabat Pengusul
1
2
3 BIMA SARI, S.Kep,Ners
NIP. 19650514 199312 1 001
Medan, ………………..
Catatan Anggota Tim Penilai Pejabat Tim Penilai
1
2
3 ROIDA TAMBUNAN, S.Kep, Ners
NIP. 19631213 199403 2 002
Medan, ………………..
Catatan Ketua Tim Penilai Ketua Tim Penilai
1
2
3 Hj. SURIATI, S.Kep, Ners
NIP. 19651012 198903 2 003
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2000
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

Masa Penilaian : Juli 2018 s/d Desember 2018

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama OKTIANI JUNENTI TONGGORIA AMBARITA, AMK
2 NIP 19791015 201212 2 001
3 Nomor Seri KARPEG A06003131
4 Tempat dan tanggal lahir Pematang Siantar, 15 Oktober 1979
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D.III Perawat Umum
7 Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda - /, III-a TMT 01 Oktober 2019
8 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama 09 thn 04 bln
Baru 00 thn 06 bln
10 Unit Kerja RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/
Ijazah
1. Sarjana
2. Diploma III 101.614 101.61
3. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas / Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
dibidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH 101.61 - 101.61
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
berupa:
a. Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan
a. Individu
b. Keluarga 0.80 0.80
c. Kelompok
d. Masyarakat
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada:diagnosa keperawatan
a. Individu
b. Keluarga 0.28 0.28
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori I 0.42 0.42
2) Kategori II 0.58 0.58
3) Kategori III 0.75 0.75
4) Kategori IV 0.98 0.98
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1) Kategori I 0.62 0.62
2) Kategori II 0.61 0.61
3) Kategori III
4) Kategori IV
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator /asistensi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada:a. Individu
b. Keluarga 0.42 0.42
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
kompleks
pada :
a. Individu 0.24 0.24
b. Keluarga
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas
sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesamas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat inap
Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan
malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore 1.08 1.08
b. Tugas jaga malam 1.80 1.80
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai
resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi
pasien JUMLAH - 8.57 8.57
3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan
Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
menjadi Tim Penanggulangan penyakit tertentu :
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
JUMLAH - - -
4 PENGEMBAGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang
keperawatan/
kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di
edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan
C. Menerjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-
bahan
lain dibidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan / saduran dibidang keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga
instansiIlmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan/ saduran dibidang keperawatan yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
D. Meyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 101.61 8.57 110.19

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Prawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.38 0.38
C. Menjadi anggota Komite / Sub Komite Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Anggota
D. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
E. Mengikuti seminar/ lokakarya Internasional / Nasional
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di
kelas/lahan
praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan/kesehatan
I. Menilai / menguji dalam bidang
keperawatan/kesehatan
di kelas/lahan praktek
1. Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan/kebidanan/kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu
memperoleh
ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
: 1. Sarjana / Diploma IV
2. Sarjana Muda / Diploma III
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 0.38 0.38
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 101.61 8.95 110.56

Lampiran Pendukung Dupak Medan, ………………….

Catatan Pejabat Pengusul Pejabat Pengusul
1
2
3 BIMA SARI, S.Kep,Ners
NIP. 19650514 199312 1 001
Medan, ………………..
Catatan Anggota Tim Penilai Pejabat Tim Penilai
1
2
3 ROIDA TAMBUNAN, S.Kep, Ners
NIP. 19631213 199403 2 002
Medan, ………………..
Catatan Ketua Tim Penilai Ketua Tim Penilai
1
2
3 Hj. SURIATI, S.Kep, Ners
NIP. 19651012 198903 2 003