DAFTAR ISI
Daftar Isi ---------------------------------------------------------------------- 2
Kata Pengantar -------------------------------------------------------------- 3
Tarif Pendaftaran------------------------------------------------------------ 4
Tarif Konsultasi Rawat Jalan --------------------------------------------- 4
Tarif Tindakan Medis rawat Jalan --------------------------------------- 5
Tarif Rawat Darurat -------------------------------------------------------- 8
Tarif Rawat Inap ----------------------------------------------------------- 9
Tarif Visite Dokter Gigi --------------------------------------------------11
Tarif Pelayanan Persalinan -----------------------------------------------11
Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut ----------------------------------------12
Tarif Pelayanan Spesialis Gigi Anak-----------------------------------15
Tarif Konsultasi dan Tindakan Khusus --------------------------------17
Tarif Pelayanan Medico Legal ------------------------------------------19
Tarif Pelayanan Pemulasaran Jenazah ---------------------------------20
Tarif Pelayanan Penunjang Diagnostik --------------------------------21
Tarif Pelayanan Penunjang Logistik -----------------------------------27
Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik ------------------------------------28
Tarif Tindakan Medis Operatif ------------------------------------------29
Tarif Pelayanan Ambulance ---------------------------------------------29
Tarif Pelayanan Medical Check-Up (MCU)--------------------------30
Tarif Pelayanan Kesehatan Lainnya------------------------------------31
Page 2
RSUD Taman Husada Bontang
KATA PENGANTAR
Page 3
Buku Tarif Pelayanan
TARIF PENDAFTARAN
POLIKLINIK PAGI
POLI SPESIALIS ---------------------------- Rp.30.000
POLI GIGI SPESIALIS --------------------- Rp.30.000
PSIKOLOG ---------------------------------- Rp.30.000
POLI MCU / UMUM / GIGI -------------- Rp.20.000
POLI KIA/KBRS DENGAN BIDAN --- RP.15.000
POLI GIZI ----------------------------------- Rp.15.000
Page 4
RSUD Taman Husada Bontang
Poli Bedah
1 Rawat Luka 20,000
2 Rawat luka bakar < 40% 50,000
3 Rawat luka bakar > 40% 75,000
4 Rawat luka Ganggren/ Ulkus 75,000
5 Aff Heacting Kecil (≤ 5) 15,000
6 Aff Heacting Sedang (6 - 10) 20,000
7 Aff Heacting Besar ( > 10) 45,000
8 Ekstraksi Kuku 75,000
9 Pasang Chateter 26,000
10 Pasang Kateter Dengan Penyulit 34,000
11 Aff Drain 20,000
12 Pasang Gipsona Kecil 50,000
13 Pasang Gipsona Sedang 80,000
14 Pasang Gipsona Besar 120,000
15 Buka Gipsona Kecil 30,000
16 Buka Gipsona Sedang 60,000
17 Buka Gipsona Besar 80,000
18 Incisi Kecil 50,000
20 Incisi Sedang 70,000
21 Incisi Besar 90,000
22 Pasang Ransel Verban 34,000
23 Pasang Spalk Ringan 30,000
24 Pasang Spalk Sedang (multiple) 70,000
25 Pasang Elastik Verban 30,000
26 Skin Test 3,400
27 Eksisi kecil 120,000
28 Eksisi Sedang 180,000
29 Eksisi Besar 300,000
30 Jahit Luka ≤ 5 Jahitan 40,000
31 Jahit Luka 6 - 10 Jahitan 60,000
32 Jahit Luka > 10 Jahitan 100,000
Page 5
Buku Tarif Pelayanan
Poli Syaraf
1 EEG 275,000
Poli Jantung
1 Treadmill 275,000
2 Echo Cardio Grafi dengan USG 350,000
ABI (Ankle Brachial Pressure Index & Arteriosclerosis
3 250.000
Infection Monitor)
Poli THT
1 Extraksi Corpal Telinga 50,000
2 Extraksi Corpal Hidung 50,000
Page 6
RSUD Taman Husada Bontang
Page 8
RSUD Taman Husada Bontang
VIP (SERUNI)
Akomodasi Rawat Inap ----------------- Rp.300.000
Visite Dokter Spesialis ----------------- Rp. 70.000
Akomodasi Gizi-------------------------- Rp.120.000
KELAS I
Akomodasi Rawat Inap ----------------- Rp.200.000
Visite Dokter Spesialis ----------------- Rp. 35.000
Akomodasi Gizi-------------------------- Rp. 70.000
KELAS II
Akomodasi Rawat Inap ---------------- Rp.155.000
Visite Dokter Spesialis ---------------- Rp. 30.000
Akomodasi Gizi------------------------- Rp. 60.000
Page 9
Buku Tarif Pelayanan
KELAS III
Akomodasi Rawat Inap ----------------------- Rp.50.000
Visite Dokter Spesialis ------------------------ Rp.25.000
Akomodasi Gizi -------------------------------- Rp.30.000
ISOLASI
Akomodasi Rawat Inap ----------------------- Rp.150.000
Visite Dokter Spesialis ------------------------ Rp.25.000
Akomodasi Gizi -------------------------------- Rp.37.000
KONSULTASI GIZI***
Kelas VVIP/VIP/I ------------------------------ Rp.50.000
Kelas II/III --------------------------------------- Rp.30.000
Page 10
RSUD Taman Husada Bontang
1 Ondotogram 30.000
Konservasi
1 Tambalan sementara per gigi 30.000
2 Ganti obat per gigi perkunjungan 30.000
3 Devitalisasi pulpa per gigi 30.000
4 Preparasi sal. Akar per. Sal. Akar gigi 55.000
5 Tambalan GIC Klas I/III/V 100.000
6 Tambalan GIC Klas II/IV 125.000
7 Tambalan Amalgam Klas I/III/V 100.000
8 Tambalan Amalgam Klas II/IV 125.000
9 Tambalan Sinar Klas I/III/V 150.000
10 Tambalan Sinar Klas II/IV 175.000
11 Polishing per gigi 15.000
12 Pin core per gigi 150.000
13 Cementasi ZnPO4 per gigi 25.000
14 Cementasi GIC per gigi 50.000
15 Fissure GIC per gigi 100.000
16 Pilp Capping 50.000
17 Pengisian saluran akar per gigi 75.000
18 One visite endo 1 akar gigi 200.000
19 One visite endo 2 akar gigi 300.000
20 One visite endo 3 akar gigi 400.000
21 Bleaching gigi non vital per gigi (non BHP) 500.000
22 Bleaching gigi non vital perrahang (non BHP) 750.000
23 Pengisian kamar pulpa 20.000
Bedah Mulut
1 Pencabutan Gigi dengan topical anaestesi / gigi 60.000
2 Pencabutan Gigi dengan local anaestesi/ gigi 100.000
3 Pencabutan Gigi dengan komplikasi & Punyulit/Gigi 200.000
4 Odontectomy sederhana / gigi 600.000
5 Tambalan GIC Klas I/III/V 100.000
6 Tambalan GIC Klas II/IV 125.000
Page 12
RSUD Taman Husada Bontang
Bedah Mulut
1 Pencabutan Gigi dengan topical anaestesi / gigi 60.000
2 Pencabutan Gigi dengan local anaestesi/ gigi 100.000
Pencabutan Gigi dengan komplikasi & Punyulit/
3 200.000
Gigi
4 Odontectomy sederhana / gigi 600.000
5 Operculectomy / gigi 500.000
6 Gingivectomy / regio 500.000
7 Alveolectomy / regio 500.000
8 Incisi abces intra oral 100.000
9 Incisi abces ekstra oral 100.000
10 Enukleasi tumor atau kista / region 1.000.000
11 Perawatan dry socket 50.000
12 Biopsi 125.000
13 Fixasi rahang tertutup / regio 750.000
14 Fixasi rahang terbuka / regio 1.000.000
15 Replantasi / gigi 350.000
16 Eksposure / gigi 1.000.000
17 Apex reseksi / gigi dengan perawatan endodonti 500.000
18 Buka Jahitan 50.000
Page 13
Buku Tarif Pelayanan
Periodonsia
1 Scalling per rahang 80.000
2 Polish post scaling 50.000
3 Curetase simple 50.000
4 Curetase komplikasi 100.000
5 Splinting wire per gigi 100.000
6 Splinting GIC/komposit per gigi 150.000
7 Periodontal Pack 50.000
Prosthodonsia
1 Prothesa Acrylic + 1 Gigi/Rahang 350.000
2 Penambahan Gigi Acrylic per Gigi 125.000
3 Steel Frame Denture per Rahang 1.000.000
4 Acrylic Jacket Crown per Gigi 600.000
5 Porcelain Crown per Gigi 1.200.000
6 Temporary Crown per Gigi 200.000
7 Composite Crown per Gigi 900.000
8 Preparasi gigi untuk Crown per Gigi 100.000
9 MMR 75.000
10 Prothesa Valplast + 1 Gigi/Rahang 800.000
11 Penambahan Gigi Valplast per Gigi 200.000
12 Cetak Gigi/Rahang 75.000
13 Reparasi Prothesa 350.000
14 Composite Inlay, Onlay per gigi 450.000
15 Kontrol Prothesa 75.000
Page 14
RSUD Taman Husada Bontang
Periodonsia
1 Scalling per rahang 96.000
2 Polish post scaling 60.000
3 Curetase simple 60.000
4 Curetase komplikasi 120.000
5 Splinting wire per gigi 120.000
6 Splinting GIC/komposit per gigi 180.000
Page 15
Buku Tarif Pelayanan
Prosthodonsia
1 Porselain crown per gigi 1.500.000
2 Preparasi untuk crown per gigi 120.000
3 Prothesa vasplast dan 1 gigi/ rahang 960.000
4 Penambahan gigi vasplast per gigi 240.000
5 Prothesa akrilik dan 1 gigi / rahang 500.000
6 Penambahan gigi akrilik per gigi 150.000
7 Cetak gigi/ Rahang 90.000
8 Kontrol prothesa 90.000
9 Gigi tiruan cekat porcelain per gigi 1.500.000
10 Gigi tiruan cekat akrilik per gigi 800.000
Bedah Mulut
1 Pencabutan dengan topical anaestesi / gigi 75.000
2 Pencabutan dengan local anaestesi/ gigi 100.000
3 Pencabutan dengan penyuli/ komplikasi 250.000
4 Odontectomy sederhana / gigi 1.000.000
5 Odontectomy dg komplikasi/ gigi 1.250.000
6 Operculectomy / gigi 750.000
7 Gingivectomy / regio 750.000
8 Alveolectomy / regio 300.000
9 Incisi abces intra oral 250.000
10 Incisi abces ekstra oral 750.000
11 marsupialisasi/ gigi 1.000.000
12 Enukleasi tumor atau kista/ region 1.000.000
13 Frenectomy/ rahang 1.000.000
14 Eksisi mucolele, epulis, fibrome/ region 1.000.000
15 Perawatan dry socket 150.000
16 Biopsi 250.000
17 Fixasi rahang tertutup/ region 1.000.000
18 Fixasi rahang terbuka/ region 1.500.000
19 Fixasi gigi/ region 250.000
20 Replantasi/ gigi 750.000
21 Transplantasi/ gigi 1.000.000
Page 16
RSUD Taman Husada Bontang
Page 19
Buku Tarif Pelayanan
*Catatan: - Tarif tersebut belum termasuk Penggunaan Bahan Habis Pakai (BHP)
Page 20
RSUD Taman Husada Bontang
LABORATORIUM
Page 23
Buku Tarif Pelayanan
Page 24
RSUD Taman Husada Bontang
RADIOLOGI
Page 26
RSUD Taman Husada Bontang
HEMODIALISA
Cyto / Emergency : Tarif ditambah 25% dari Jasa Pelayanan (Operator, dr.
Anestesi, Perawat Anestesi, Perawat Bedah)
PER-PORSI MAKAN
Page 27
Buku Tarif Pelayanan
Page 28
RSUD Taman Husada Bontang
* Tarif diatas adalah tarif di dalam kota, apabila ada tambahan jarak dihi-
tung Rp. 5.000/Km
Page 29
Buku Tarif Pelayanan
Page 30
RSUD Taman Husada Bontang
Page 31
RSUD TAMAN HUSADA
Jl. Let. Jend. S. Parman No. 1
Kelurahan Belimbing
Kecamatan Bontang Barat
Bontang