Format Penilaian Kredensialing Faskes Lanjutan (Xwates)

FORMULIR SELF ASSESMEN KREDENSIALING
PERSYARATAN TEKNIS FASILITAS KESEHATAN TK. LANJUTAN

Petunjuk Pengisian :
1. Isilah formulir ini sesuai dengan kondisi yang ada dengan cara memberi tanda ( √ ) pada kotak yang sesuai.
2. Siapkan dokumen asli dan fotokopi pada seluruh pernyataan yang perlu dokumen pendukung untuk mempermudah dan mempercepat proses verifikasi.
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI
Mencakup up dating / pembaharuan terhadap beberapa persyaratan administrasi yang mengalami perubahan :
a. Pergantian Pimpinan RS
b. Penambahan / Pengurangan Dr Spesialis
NO KRITERIA
1 Aplikasi Permohonan Kerjasama Ada Tidak Ada
2 Surat Ijin Tetap Operasional RS Ada Tidak Ada
3 SIP Dokter Spesialis ( RS Swasta ) Ada Tidak Ada
4 Kontrak dengan Jejaring ( Jika dilakukan ) Ada Tidak Ada
5 NPWP Badan Ada Tidak Ada
6 Surat Pernyataan Ada Tidak Ada
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA BOBOT
A. KUALITAS 30%
1. Ketenagaan
Pelayanan Medik Umum
a. Dokter Umum 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang
b. Dokter Gigi 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
Pelayanan Spesialis Dasar ( P. Dalam, Bedah, Anak, Obgyn )

a. Dokter Spesialis 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang
Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik ( Radiologi, Pat.Klinik, Anestesi, Pat. Anatomi, Rehab. Medik )
a. Dokter Spesialis 2 orang 3 orang ≥ 4 orang
Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan mulut )

a. Dokter Spesialis Tidak ada 1- 3 orang ≥ 4 orang
Pelayanan Medik Sub Spesialis Tidak ada 1- 2 orang ≥ 3 orang
Rasio Perawat/Bidan dibanding TT 1:>2 1:2 1:1
2. Klasifikasi RS Non Klas Klas
3. Akreditasi RS Tidak ada 5 Pely. 12 Pely. 16 Pely. Paripurna (ver. 2012)

Akreditasi RS Versi 2012 Dasar Madya Utama Paripurna
4. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…)

Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan…………………………….)
5. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme tidak ada ada (sebutkan……………………………..)
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA
B. SARANA DAN PRASARANA 30%

1. Bangunan
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
c. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil lebih di 25 mobil
d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat Tidak Ada Ada
e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair Tidak Ada Ada
f. Sarana Pengelolaan Air Bersih Tidak Ada Ada
g. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada
h. Sarana Genset Tidak Ada Ada
2. Jumlah Tempat Tidur ≤ 50 TT 51 - 99 orang 100-199 TT ≥ 200 TT

3. Pelayanan Penunjang Administrasi

a. Ruang Pendaftaran < 50 orang 50 - 100 orang lebih dari 100 orang
b. Ruang Penanganan Keluhan Tidak Ada Ada
c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP Tidak Ada Ada
d. Komputer Khusus Klaim Tidak Ada Ada
e. Jaringan Internet Tidak Ada Ada
f. Billing System Tidak Ada Ada ( Tdk Online ) Ada (Online)
g. Rekam Medik Tidak Ada Ada (Manual) Ada (Manual dan Komputerisasi)
4. Pelayanan Penunjang Klinik

a.Ruang Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada
b. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
c. Ruang Radiologi Tidak Ada Ada
d. Ruang Farmasi Tidak Ada Ada
e. Ruang Pelayanan Darah Tidak Ada Ada
f. Ruang Gizi/Dapur Tidak Ada Ada

g. Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada
h. Laundry Tidak Ada Ada
i. Ambulans Tidak Ada Ada
SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA
C. SISTEM DAN PROSEDUR 20%
1. Penetapan Hospital Bylaws Tidak Ada Ada
2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS ) Tidak Sesuai Sesuai

program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)
3. Pelaksanaan pedoman praktis klinis dan clinical pathway / SPM Tidak Ada Ada
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Penetapan Unit Kerja dan penanggung jawab Tidak Ada Ada
5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga Tidak Ada Ada
6. Kebijakan/ Panduan/ SPO Panduan Pemberian Edukasi Tidak Ada Ada

kepada pasien dan keluarga
7. Keputusan Direksi tentang penerapan Tidak Ada Ada

Standar Asuhan Keperawatan
8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada
9. Survei Kepuasan Pasien Tidak Ada Ada
SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR
D. KOMITMEN PELAYANAN 20%
1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia
2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak bersedia Bersedia

klinis / Standar Operasional yang berlaku
3. Menggunakan Formularium Nasional Tidak bersedia Bersedia
4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer Tidak bersedia Bersedia
5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Tidak bersedia Bersedia

yang diselenggarakan oleh BPJS
SUBTOTAL KOMITMEN
Penanggung Jawab Faskes Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
LF ASSESMEN KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TK. LANJUTAN
mempercepat proses verifikasi.
HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING

Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
Koreksi ………………..
BOBOT HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING

30% Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
25%
15% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
15% Koreksi ………………..
15% Koreksi ………………..
20% Koreksi ………………..
15% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
15% Koreksi ………………..
30% Koreksi ………………..

10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
100%

30%
15% Koreksi ………………..
20% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
15% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
20%
20%
20% Koreksi ………………..
15% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
15% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
20% Koreksi ………………..
30%
10% Koreksi ………………..
15% Koreksi ………………..
15% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..

10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
100%
20% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..

10% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
100%
25% Koreksi ………………..
25% Koreksi ………………..
20% Koreksi ………………..
20% Koreksi ………………..
10% Koreksi ………………..
100%
FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(KLINIK UTAMA DAN RUMAH SAKIT)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI
Mencakup up dating / pembaharuan terhadap beberapa persyaratan administrasi yang mengalami perubahan :
a. Pergantian Pimpinan RS
b. Penambahan / Pengurangan Dr Spesialis
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. KUALITAS ( UP DATING )
1. Ketenagaan
Pelayanan Medik Umum
a. Dokter Umum <4 orang 4 orang 5-8 orang X ≥ 9 orang
b. Dokter Gigi 1 orang X 2 orang ≥ 3 orang
Pelayanan Spesialis Dasar

a. Dokter Spesialis 2 orang X 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang
Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik

a. Dokter Spesialis X 2 orang 3 orang ≥ 4 orang
Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan mulut )

a. Dokter Spesialis Tidak ada X 1- 3 orang ≥ 4 orang
Pelayanan Medik Sub Spesialis X Tidak ada 1- 2 orang ≥ 3 orang
Rasio Perawat/Bidan dibanding TT 1:>2 X 1:2 1:1
2. Klasifikasi RS Non Klas X Klas
3. Akreditasi RS Versi 2007 X Tidak ada 5 Pely. 12 Pely. 16 Pely.
Akreditasi RS Versi 2012 Dasar Madya Utama Paripurna
4. Pengalaman kerjasama dengan tidak X ya tahun ( 2014 s/d 2015)

Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan...BPJS)
5. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme X tidak ada ada (sebutkan……………………………..)

termasuk sertifikasi mutu lainnya
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA
B. SARANA DAN PRASARANA (UP DATING )

1. Bangunan
a. Kepemilikan Sewa X Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 X dilalui kend. Umum roda 4
c. Tempat Parkir < 10 Mobil X 10 - 25 mobil lebih di 25 mobil
d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat Tidak Ada X Ada, kerjasama dengan pihak III Ada dikelola sendir
e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair Tidak Ada X Ada

f. Sarana Pengelolaan Air Bersih Tidak Ada X Ada
g. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada X Ada
h. Sarana Genset Tidak Ada X Ada
2. Jumlah Tempat Tidur RS Umum X ≤ 50 TT 51 - 99 orang 100-199 TT ≥ 200 TT
3. Perlengkapan Penunjang Administrasi

a. Ruang Pendaftaran X < 50 orang 50 - 100 orang lebih dari 100 orang
b. Ruang Penanganan Keluhan X Tidak Ada Ada
c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP Tidak Ada X Ada
d. Komputer Khusus Klaim Tidak Ada X Ada
e. Jaringan Internet Tidak Ada Tidak Ada (alasan jaringan) X Ada
f. Billing System Tidak Ada X manual Ada (Online)
g. Rekam Medik X Ada (Manual) Ada (Komputerisasi)
4. Ruangan Penunjang Klinik
a.Ruang Rehabilitasi Medik Tidak Ada X Ada
b. Ruang Laboratorium Tidak Ada X Ada

c. Ruang Radiologi Tidak Ada X Ada
d. Ruang Farmasi Tidak Ada X Ada
e. Ruang Pelayanan Darah X Tidak Ada Ada
f. Ruang Gizi/Dapur Tidak Ada X Ada
g. Ruang Sterilisasi X Tidak Ada Ada
h. Laundry Tidak Ada X Ada
i. Ambulans Tidak Ada X Ada
SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA
C. SISTEM DAN PROSEDUR ( UP DATING )
1. Penetapan Hospital Bylaws Tidak Ada Ada
2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS ) Tidak Sesuai Sesuai

3. Pelaksanaan pedoman praktis klinis dan clinical pathway / SPM Tidak Ada Ada
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Penetapan Unit Kerja dan penanggung jawab Tidak Ada Ada
5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga Tidak Ada Ada
6. Kebijakan/ Panduan/ SPO Panduan Pemberian Edukasi Tidak Ada Ada

kepada pasien dan keluarga
7. Keputusan Direksi tentang penerapan Tidak Ada Ada

Standar Asuhan Keperawatan
8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada
9. Survei Kepuasan Pasien Tidak Ada Ada
SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR
D. REALISASI PELAKSANAAN KOMITMEN
1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak dilaksanakan Tidak Selalu X Selalu
2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak dilaksanakan X Tidak Selalu Selalu

klinis / Standar Operasional yang berlaku
3. Menggunakan Formularium Nasional Tidak dilaksanakan X Tidak Selalu Selalu
4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer X Tidak dilaksanakan Tidak Selalu Selalu
5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Tidak dilaksanakan X Tidak Selalu Selalu

yang diselenggarakan oleh BPJS
SUBTOTAL KOMITMEN
E. PENILAIAN MUTU PELAYANAN
1. Angka Kepuasan Pasien < Target Kepuasan Peserta ≥ Target Kepuasan Peserta
2. Ketepatan waktu pengajuan klaim > N + 1 bulan N + > 5 hr N + ≤ 5 hr
3. Bed Occupancy Rate < 60 % atau > 80 %

BOR = jmlh hari rawat X 100 %
jmlh TT X Jmlh hari dlm 1 periode
4. Average Length of Stay (ALOS)
ALOS = Jmlh hari rawat < 6 atau > 10 hari
jmlh pasien keluar (hidup + mati)
5. Bed Turn Over (BTO)
BTO = jmlh pasien keluar (hidup + mati) < 40
jmlh tempat tidur
6. Turn Over Internal (TOI)
TOI = (jmlh TT X periode) - hari perawatan ≥ 5 hari
7. Net Death Rate (NDR)
NDR = jmlh pasien mati > 48 jam dirawat X 1000 ‰ ≥ 25 permil
8. Crude Death Rate ( CDR)
CDR = jmlh pasien mati seluruhnya X 1000 ‰ ≥ 45 permil
SUBTOTAL KINERJA
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS
Hasil Kredensialing :
Kategori A ( 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan
Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan
Menyetujui,
Kepala Cabang Ketua Tim Seleksi Faskes
(………………………………………….) (………………………………………….)
MULIR REKREDENSIALING
KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
UTAMA DAN RUMAH SAKIT)
BOBOT
SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN
20%
30%
15% 100 0.9 4 orang = 50, 5-8 orang = 75, ≥ 9 orang = 100
10% 75 0.45 1 orang = 50, 2 orang = 75, ≥ 3 orang = 100
15% 50 0.45 4 orang = 50, 5-8 orang = 75, ≥ 9 orang = 100
15% 50 0.45 2 orang = 50, 3 orang = 75, ≥ 4 orang = 100
20% 50 0.6 Tidak ada = 0, 1-3 orang = 50, ≥ 4 orang = 100

15% 0 0 Tidak ada = 0, 1-2 orang = 50, ≥ 3 orang = 100
10% 75 0.45 1 : >2 = 50, 1 : 2 = 75, 1 : 1 = 100
15% 100 3 Non Klas = 0, Klas = 100
30% 0 0 Tidak ada = 0, 5 Pely. =30 12 Pely = 70,

16 Pely = 100
Paripurna Dasar = 60, Madya =70, Utama = 80, Paripurna =100
10% 100 2 Tidak ada = 0. Ada = 100
15% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
100% 8.3
20% SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

30%
15% 100 0.9 Sewa = 0, Hak Milik = 100
20% 100 1.2 Tidak dilalui kendaraan Umum = 0

Dilalui kendaraan umum = 100
10% 75 0.45 < 10 mobil = 50, 10 - 25 mobil = 75,
> 25 mobil =100
Ada dikelola sendiri 10% 75 0.45 Tidak ada = 0. Ada, kerjasama Pihak 3 = 75,
Ada, dikelola sendiri = 100
10% 100 0.6 idem
15% 100 0.9 idem
10% 100 0.6 idem
10% 100 0.6 idem
≥ 200 TT 25% 50 2.5 ≤ 50 = 50, 51 - 99 = 70, 100 - 199 = 85,

≥ 200 = 100
25%
lebih dari 100 orang 20% 50 0.5 < 50 orang = 50, 50 - 100 = 75, < 100 = 100
15% 0 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
10% 100 0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100
10% 100 0.5 Tidak ada = 0. Ada = 100
15% 100 0.75 Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada krn tdk ada jaringan = 50
10% 50 0.25 Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100
Ada (Komputerisasi) 20% 50 0.5 Tidak ada = 0, Ada tdk online = 50,
Ada online = 100
20%
10% 100 0.4 idem
15% 100 0.6 idem

15% 100 0.6 idem
10% 100 0.4 idem
10% 0 0 idem
10% 100 0.4 idem
10% 0 0 idem
10% 100 0.4 idem
10% 100 0.4 idem
100% 100% 14.4
20% 0 Tidak ada = 0. Ada = 100
10% 0 idem
10% 0 idem
10% 0 idem
10% 0 idem
10% 0 idem
10% 0 idem
10% 0 idem
10% 0 idem
100% 0
25% 100 5 Tidak dilaksanakan = 0. Tidak selalu = 75

Selalu = 100
25% 75 3.75 idem
20% 75 3 idem
20% 0 0 idem
10% 75 1.5 idem

100% 13.25
≥ Target Kepuasan Peserta 25% 0 < Target Kepuasan Peserta = 50

≥ Target Kepuasan Peserta = 100
15% 0 > N + 1 bulan = 50, N + > 5 hr = 75
N + ≤ 5 hr = 100
60 - 80 % 10% 0 < 60 % atau > 80 % = 50
60 - 80 % = 100
6 - 10 hari 10% 0 < 6 atau > 10 hari = 50

6 - 10 hari = 100
≥ 40 10% 0 < 40 = 50, ≥ 40 = 100
< 5 hari 10% 0 ≥ 5 hari = 50, < 5 hari = 100
< 25 permil 10% 0 ≥ 25 permil = 50, < 25 permil = 100
< 45 permil 10% 0 ≥ 45 permil = 50, < 45 permil = 100
100% 0
100% 35.95
………………………………………….... , 2013
Ketua Tim Seleksi Faskes Ketua Sub Tim Seleksi Faskes
(………………………………………….) (………………………………………….)

Format Penilaian Kredensialing Faskes Lanjutan (Xwates)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Penilaian Kredensialing Faskes Lanjutan (Xwates)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SELF ASSESMEN KREDENSIALING

PERSYARATAN TEKNIS FASILITAS KESEHATAN TK. LANJUTAN

1 Aplikasi Permohonan Kerjasama Ada Tidak Ada

2 Surat Ijin Tetap Operasional RS Ada Tidak Ada

3 SIP Dokter Spesialis ( RS Swasta ) Ada Tidak Ada

4 Kontrak dengan Jejaring ( Jika dilakukan ) Ada Tidak Ada

5 NPWP Badan Ada Tidak Ada

6 Surat Pernyataan Ada Tidak Ada

II. PERSYARATAN TEKNIS

b. Dokter Gigi 1 orang 2 orang ≥ 3 orang

Pelayanan Spesialis Dasar ( P. Dalam, Bedah, Anak, Obgyn )

Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan mulut )

Pelayanan Medik Sub Spesialis Tidak ada 1- 2 orang ≥ 3 orang

Rasio Perawat/Bidan dibanding TT 1:>2 1:2 1:1

2. Klasifikasi RS Non Klas Klas

3. Akreditasi RS Tidak ada 5 Pely. 12 Pely. 16 Pely. Paripurna (ver. 2012)

Akreditasi RS Versi 2012 Dasar Madya Utama Paripurna

4. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…)

5. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme tidak ada ada (sebutkan……………………………..)

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA 30%

a. Kepemilikan Sewa Hak Milik

c. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil lebih di 25 mobil

d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat Tidak Ada Ada

e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair Tidak Ada Ada

f. Sarana Pengelolaan Air Bersih Tidak Ada Ada

g. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada

h. Sarana Genset Tidak Ada Ada

2. Jumlah Tempat Tidur ≤ 50 TT 51 - 99 orang 100-199 TT ≥ 200 TT

3. Pelayanan Penunjang Administrasi

b. Ruang Penanganan Keluhan Tidak Ada Ada

c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP Tidak Ada Ada

d. Komputer Khusus Klaim Tidak Ada Ada

e. Jaringan Internet Tidak Ada Ada

f. Billing System Tidak Ada Ada ( Tdk Online ) Ada (Online)

4. Pelayanan Penunjang Klinik

b. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada

c. Ruang Radiologi Tidak Ada Ada

d. Ruang Farmasi Tidak Ada Ada

e. Ruang Pelayanan Darah Tidak Ada Ada

f. Ruang Gizi/Dapur Tidak Ada Ada

h. Laundry Tidak Ada Ada

i. Ambulans Tidak Ada Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. SISTEM DAN PROSEDUR 20%

1. Penetapan Hospital Bylaws Tidak Ada Ada

2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS ) Tidak Sesuai Sesuai

5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga Tidak Ada Ada

6. Kebijakan/ Panduan/ SPO Panduan Pemberian Edukasi Tidak Ada Ada

7. Keputusan Direksi tentang penerapan Tidak Ada Ada

8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

9. Survei Kepuasan Pasien Tidak Ada Ada

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN 20%

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia

2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak bersedia Bersedia

3. Menggunakan Formularium Nasional Tidak bersedia Bersedia

4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer Tidak bersedia Bersedia

5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Tidak bersedia Bersedia

Penanggung Jawab Faskes Tim Seleksi Faskes

mempercepat proses verifikasi.

HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING

BOBOT HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING