PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO I
Tirtomoyo RT 01 RW 10 Kel.Tirtomoyo, Kec.Tirtomoyo 57672
Telp.(0273) 4631095
Email : puskesmas.tirtomoyo1@gmail.com

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN PETUGAS KESEHATAN

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO 1
TAHUN 2020

Nama Auditor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU
JENIS TENAGA NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR: 20-30’ HW: 40-60’
Keterangan :
1. Jika Ya,beritanda (v) jika Tidak, beri tanda (-)
LIMA MOMENT CUCI TANGAN :
2. Jika petugas melakukan handrubs (HR) atau cuci tangan berbasis alkohol
1. Sebelum kontak dengan pasien
maka waktunya 20-30 detik
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Jika petugas melakukan handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun
3. Sesudah menyentuh cairan tubuh Ppsien
maka waktunya 40-60 detik
4. Sesudah kontak dengan pasien
4. Penghitungan Kepatuhan :
5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
pasien
JUMLAH YA
X 100%
JUMLAH ITEM
SCORING :
1. Patuh > 84 % (kepatuhan baik)
2. Intermediate 76 – 84 % (kepatuhan sedang)
3. Minimal < 76 % (kepatuhan minimal)