Kelas : ………………………………………………………….……..…….. Domisili : ………………………………………………………….……..…….. (cth: PPMH Unit 1, Nduduk, dll)
Mengikuti program tahfidz Al Quran : (dicentang) (……) YA. (……) TIDAK
JIka YA, sebutkan tempat kegiatan tersebut di : ………………………………………………………….……..…….. Berapa juz : ………………………………………………………….……..……..
Mengikuti Pencak Silat : (dicentang) (……) YA. (……) TIDAK
Jika YA, sebutkan nama : ………………………………………………………….……..…….. Tingkat/Sabuk : ………………………………………………………….……..……..
Mengikuti Saka : (dicentang) (……) YA. (……) TIDAK
Jika YA, sebutkan Nama Saka : ………………………………………………………….……..……..
Melakukan Kegiatan Lain Di Luar Sekolah (contoh: bekerja, mengajar, melatih, dll) Nama Kegiatan : ………………………………………………………….……..…….. Tempat Kegiatan di : ………………………………………………………….……..……..
Nama Kegiatan : ………………………………………………………….……..……..
Tempat Kegiatan di : ………………………………………………………….……..……..
Nama Kegiatan : ………………………………………………………….……..……..
Tempat Kegiatan di : ………………………………………………………….……..……..
Sejak SMP/MTs sampai sekarang Pernah Mengikuti Lomba Apa Saja
Jenis/Nama Lomba : ………………………………………………………….……..…….. Tahun : ………………………………………………………….……..…….. Tingkat : (.…..) KEC. (……) KAB. (……) PROP. (……) NAS. Juara Ke : ………………………………………………………….……..……..