Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN MLARAK
DESA KAPONAN
Jl. Jendral Sudirman No. 22 Kaponan Mlarak Ponorogo Tlf (352) 485305 Kode Pos 63472

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : ……./152/405.32.16.07/……….

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : H. MIRWANDI
Jabatan : Kepala Desa Kaponan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Badan/Lembaga : Kelompok Tani Pujo Mulyo
Alamat : Dusun Kaponan II RT : 02 / RW : 02 Kaponan Mlarak
Ponorogo
Nama Ketua : BOYADI
Alamat : Dusun Kaponan II RT : 02 / RW : 02 Kaponan Mlarak
Ponorogo
Badan/Lembaga tersebut benar – benar berdomisili pada alamat yang tertulis
sebagaimana tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya dan atas perhatianya disampaikan terima kasih.

Kaponan, ……………………...
Kepala Desa Kaponan

H. MARWANDI

Anda mungkin juga menyukai