PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN WINONG
DESA PEKALONGAN
Jl. Winong – Pucakwangi Km. 1 Winong  59181  0852 2567 0858
E-mail : pemdes@pekalongan-pati.desa.id Website : pekalongan-pati.desa.id

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 510.42/349

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : SLAMET PARNO

2. Jenis Kelamin : Laki-laki

3. Tempat , tanggal lahir : Kediri, 24-07-1968

4. Kewarganegaraan : WNI

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : Wiraswasta

7. Tempat tinggal : Desa Serutsadang RT. 01 RW. 01

Kec. Winong Kab. Pati Prov. Jawa Tengah

8. Surat bukti diri : NIK : 3318042407680002

9. Keperluan : Menyatakan bahwa orang tersebut benar-benar memiliki usaha

Toko Keramik TB. Danang yang berlokasi di Desa Pekalongan

RT 05 RW 01 Kecamatan Winong Kabupaten Pati.

10. Berlaku mulai : 20 April 2018 s/d selesai.

11. Keterangan : dan orang tersebut siap mendukung kegiatan yang di

Selenggarakan Pemerintah Desa Pekalongan.

Demikian Untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor : .............................................

Tanggal : .............................................

Mengetahui Pekalongan, 20 April 2018

Tanda Tangan Pemegang Camat Winong An.Kepala Desa Pekalongan
Sekretaris Desa

SLAMET PARNO .............................................. SHOLIKHUL HUDA

NIP. ......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN WINONG
DESA PEKALONGAN RT 02 RW 01

SURAT PENGANTAR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT 02 RW 01 Desa Pekalongan Kecamatan Winong
kabupaten Pati menerangkan bahwa :

1. Nama : Arwanto

2. NIK : 3318041404800006

3. Tempat tinggal : Desa Pekalongan RT 05 RW 01 Kec. Winong Kab. Pati Tengah

4. Keperluan : Izin lokasi untuk kegiatan Latber KUD Rabu Sore Berkicau

yang bertempat di halaman KUD RT 02 RW 01

5. Keterangan : dan benar-benar Ketua Rante Wulung BC yang

bertanggungjawab atas kegiatan diatas tersebut.

Sesuai dengan keterangan diatas, kami mengizinkan lokasi RT 02 RW 01 (halaman KUD)

untuk di gunakan kegiatan tersebut diatas.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pekalongan, ................................
Ketua RT 02 RW 01

DHOFIR MAQOSID