SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua :

Pekerjaan :

Alamat :

Selaku Orang Tua Wali Murid dari :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Lembaga : MIS Al Munawaroh

Dengan ini menyatakan,

Mengizinkan / Tidak Mengizinkan Putra – Putri kami mengikuti kegiatan pembinaan dan
belajar mengajar di sekolah dengan ketentuan:

Sekolah MIS Al Munawaroh / YPI Utina Al Munawwaroh tidak bertanggug jawab

apabila terjadi sagala sesuatu yang berkenaan dengan Covid-19

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 30 Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua Siswa/ Wali Murid

( )

Nama Jelas