SURAT PERNYATAAN ORANG TUA MAHASISWA

TENTANG PEMBELAJARAN LURING (TATAP MUKA)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

   Nama :
  Tempat, Tgl. Lahir :
   Alamat :
   Orang Tua Dari Mahasiswa/i :
   NIM :
Program Studi :

Bertindak untuk dan atas nama orang tua mahasiswa tersebut di atas, pada Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Nasional menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1. Mengiginkan  dan setuju dilaksanakan pembelajaran  pada tahun 2020/2021 dilakukan

secara tatap muka di kampus;

2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protocol kesehatan
penanganan dan pencegahan covid-19;

3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama masa
pandemi covid-19;

4. Membebaskan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nasional dari segala tuntutan, gugatan,
tanggung jawab hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan
pihak manapun.

Kota, …………………….

Yang membuat pernyataan,

Orang Tua Mahasiswa,

Materai 6000

Nama